Het informeren over financiële consequenties van een behandeling door zorgaanbieder, klacht ongegrond

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informatieplicht    Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 128670/138166

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De klager stelt dat klager voorafgaand aan de afspraak met de zorgaanbieder niet is geïnformeerd over de financiële gevolgen van de afspraak. Ook stelt de klager dat er ten onrechte een Diagnose Behandel Combinatie (dbc) code is geopend, omdat niet is voldaan aan de essentiële voorwaarden om een dbc-code te openen. Daarnaast wordt niet inzichtelijk gemaakt hoe de nota is opgebouwd en op basis van welke dbc-code is gedeclareerd. De zorgaanbieder stelt dat als klager hoe dan ook andere zorgkosten heeft gemaakt in 2021, die ten laste zijn gegaan van zijn wettelijk eigen risico, dan heeft hij geen enkel financieel belang bij het voeren van deze procedure over de kosten van het consult. De zorgaanbieder stelt verder nog dat zij op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) niet gehouden is om op eigen initiatief voorlichting te geven aan een patiënt over de kosten van een behandeling krachtens de Zorgverzekeringswet, de gevolgen voor het eigen risico van de patiënt, etc. De zorgaanbieder stelt dat evenmin is gebleken dat klager vooraf heeft gevraagd naar de tarieven die van toepassing waren op de behandeling en/of de gevolgen daarvan voor het eigen risico. Klager had ook via de website van de zorgaanbieder vooraf informatie kunnen krijgen over de dbc-systematiek, het eigen risico en bij onduidelijkheid had hij zijn zorgverzekeraar kunnen benaderen. De commissie oordeelt dat niet gesteld of gebleken is dat klager uitdrukkelijk aan de zorgaanbieder heeft gevraagd naar de dbc-systematiek en de facturering door de zorgverzekeraar. Het niet uit zichzelf geven van voorlichting omtrent de dbc-systematiek door de zorgaanbieder aan klager niet kan worden aangemerkt als een tekort schieten in de informatieplicht, is in het onderhavige geval geen sprake van een te kort schieten door de zorgaanbieder in de uitvoering van een verplichting uit de behandelovereenkomst met klager. De commissie oordeelt dat de klacht ongegrond is.

De uitspraak

in het geschil tussen

[naam klager], wonende te [naam woonplaats]

en

ETZ, gevestigd te Tilburg

(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 29 april 2022 te Eindhoven.

Verschenen zijn: [naam klager], [naam psychiater bij de zorgaanbieder], [naam bedrijfsjurist zorgaanbieder] en [naam hoofd zorgadministratie bij de zorgaanbieder].

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het niet informeren door de zorgaanbieder van klager over de financiële consequenties van een behandeling.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klager is voorafgaand aan zijn afspraak met [naam psychiater] bij de zorgaanbieder niet geïnformeerd omtrent de financiële gevolgen van die afspraak, zoals dat verplicht is op grond van artikel 4 lid 5 van de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) beleidsregel ‘Transparantie Zorgaanbieders’. Voorts is er ten onrechte een Diagnose Behandel Combinatie (dbc) code geopend, omdat niet is voldaan aan de essentiële voorwaarden om een dbc-code te openen. Daarnaast wordt niet inzichtelijk gemaakt hoe de nota is opgebouwd en op basis van welke dbc-code is gedeclareerd. De nota voldoet dan ook niet aan de voorwaarden die worden gesteld door de Nederlandse zorgautoriteit, te weten dat de zorgaanbieder klager transparantie dient te geven over de zorg die zij in rekening heeft gebracht en tevens transparant dient te zijn over de registratie van de zorg.

Klager verzoekt een schadevergoeding van € 351,– van de zorgaanbieder, zijnde het bedrag op de nota van de zorgverzekeraar.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft klager nog het volgende aangevoerd. Klager dacht dat hij een toelichtend gesprek zou aangaan bij de zorgaanbieder en dat hij niets hoefde te betalen. Er was sprake van een informatief gesprek van veertig minuten en niet van diagnostiek. Hij had in het geheel niet verwacht dat er een dbc met een behandeltraject zou worden geopend.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder stelt zich allereerst op het standpunt dat de commissie klager ambtshalve
niet-ontvankelijk dient te verklaren, omdat klager geen redelijk belang heeft bij een uitspraak van de commissie. Klager heeft in zijn bericht van 23 oktober 2021 aangegeven dat hij enkel een oordeel van de commissie wenst te ontvangen, omdat aan hem het reeds betaalde klachtgeld niet wordt teruggestort. Het gaat klager kennelijk niet meer om een geschil met het ziekenhuis, maar uitsluitend om waar voor zijn geld te krijgen. Klager hecht kennelijk geen wezenlijk belang meer aan het oordeel van de commissie. Daarbij komt dat klager een klacht heeft ingediend over de nota van de zorgaanbieder, omdat hij hiervoor een rekening inzake zijn wettelijk eigen risico heeft ontvangen van zijn zorgverzekeraar. Klager heeft niet aangetoond dat hij na de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten, geen andere kosten meer heeft gemaakt in het kader van het wettelijk eigen risico van zijn zorgverzekering. Sterker nog, uit het dossier van klager blijkt dat hij in 2021 eveneens onder medische behandeling was bij [naam zorgaanbieder] te [naam plaats]. Klager heeft daarnaast nog een ander bezoek gebracht aan een andere afdeling van de zorgaanbieder in dit kalenderjaar. Als klager hoe dan ook andere zorgkosten heeft gemaakt in 2021, die ten laste zijn gegaan van zijn wettelijk eigen risico, dan heeft hij geen enkel financieel belang bij het voeren van deze procedure over de kosten van het consult van 16 maart 2021. Bovendien valt een klacht over een financiële vergoeding van de geleverde zorg, maar ook over de voorlichting, niet onder het bepaalde in artikel 14 van de Wkkgz.

Voorts stelt de zorgaanbieder dat geen sprake is van een klacht in de zin van artikel 1 onder e van de Klachtenregeling van het ziekenhuis, zodat voor klager de weg naar de commissie niet openstaat. Als klacht is gedefinieerd ‘een uiting van onvrede ingediend bij de klachtenfunctionaris over een handelen of nalaten jegens een patiënt in het kader van de zorgverlening’. Klager is echter tevreden over de zorgverlening. Hij heeft de betrokken arts ook bedankt voor het consult, zowel mondeling als via e-mail. Zijn klacht gaat echter over hele andere zaken.

De zorgaanbieder stelt verder nog dat zij op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) niet gehouden is om op eigen initiatief voorlichting te geven aan een patiënt over de kosten van een behandeling krachtens de Zorgverzekeringswet, de gevolgen voor het eigen risico van de patiënt, etc. Zorgaanbieders zijn verplicht tijdig voorlichting te geven over tarieven van het ziekenhuis wanneer deze rechtstreeks met de consument worden verrekend en/of wanneer de consument daarom vraagt, maar dat is hier niet aan de orde. Het consult dat klager heeft ondergaan viel onder de basiszorg, die door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Verrekening van deze zorg is verlopen via de zorgverzekeraar. De door de zorgaanbieder in rekening gebrachte dbc is correct en volgens de daarvoor geldende regelgeving rechtmatig in rekening gebracht. De declaratie is akkoord bevonden door de zorgverzekeraar. De declaraties van de zorgaanbieder zijn ook door de zorgverzekeraar betaald. Er is voor de behandeling van klager zestig minuten directe tijd en zestig minuten indirecte tijd gerekend. Gezien de vele uitgewisselde e-mails, de overleggen met de huisarts en de behandelend psychiater, alsmede het opgestelde verslag is dit naar de mening van de zorgaanbieder een reële weergave van de bestede tijd. Er bestond voor het ziekenhuis geen verplichting tot het vooraf melden van de tarieven van deze door de zorgverzekeraar verzekerde zorg alsmede de wijze van verrekening daarvan met het eigen risico. Evenmin is gebleken dat klager vooraf heeft gevraagd naar de tarieven die van toepassing waren op de behandeling en/of de gevolgen daarvan voor het eigen risico. Klager had ook via de website van de zorgaanbieder vooraf informatie kunnen krijgen over de dbc-systematiek, het eigen risico en bij onduidelijkheid had hij zijn zorgverzekeraar kunnen benaderen. Ook is klager in het verleden vaker in behandeling geweest bij de afdeling psychiatrie van de zorgaanbieder waaronder eind 2019, begin 2020.

Ook hierbij is sprake geweest van een declaratie bij de zorgverzekering van klager, waardoor klager zich des te meer bewust had moeten zijn van de kosten die gepaard gaan met het bezoek aan een psychiater in het ziekenhuis en de gevolgen hiervoor met betrekking tot zijn wettelijk eigen risico.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft de zorgaanbieder nog het volgende aangevoerd. Voorafgaand aan het consult heeft klager met het secretariaat gesproken over de vergoeding door de zorgverzekeraar. Een dbc wordt geopend op het moment dat er een verwijzing is van de huisarts. Die wordt gevuld met consulten, indirecte en directe tijden. Indien een en ander akkoord is dan gaat deze facturatieproces in, het wordt gestuurd naar de verzekering van de patiënt. In deze zaak is de declaratie volledig goed gekeurd.

De psychiater van klager bij de GGZ heeft [naam psychiater] gevraagd om te onderzoeken of klager geschikt zou zijn voor een rTMS behandeling. [Naam psychiater] heeft hier in eerste instantie een negatief advies op gegeven. Daarop kwam een uitvoerige e-mail van klager, waarin om een toelichting op het negatief advies werd gevraagd, waarop [naam psychiater] heeft gereageerd. Uiteindelijk is [naam psychiater] in contact getreden met de huisarts van klager. Hierna is klager geïnformeerd dat hij alsnog wordt uitgenodigd voor een beoordeling in het kader van een second opinion. Klager is bij [naam psychiater] op het spreekuur gekomen voor een beoordeling. De normale tijd is daarvoor genomen. De conclusie van het consult was dat er op dat moment geen indicatie was voor een rTMS behandeling.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Uit de stukken blijkt dat eerst dient te worden vastgesteld of de commissie bevoegd is het geschil te behandelen. De commissie concludeert dat een zorgverzekeraar zich baseert op de wijze waarop de dbc’s door de zorgaanbieder zijn geopend. Voor de zorgverzekeraar is de handelwijze van de zorgaanbieder in dit geval dus leidend. De commissie is daarom van oordeel dat sprake is van een geschil tussen klager en de zorgaanbieder. De zorgaanbieder bepaalt op welk moment een dbc wordt geopend. De commissie is, anders dan de zorgaanbieder, van oordeel dat de klacht ziet op de uitvoering van de behandelovereenkomst en niet op de financiële vergoeding van de geleverde zorg. De klacht van klager ziet immers niet op de vergoeding van de zorgverzekeraar maar op het feit dat voor zijn behandeling zijn eigen risico is aangesproken en hij van mening is dat de zorgaanbieder hem hierover niet (juist) heeft geïnformeerd. Op grond van het voorgaande acht de commissie zich bevoegd het geschil te behandelen.

Bij de inhoudelijke beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen klager en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). De commissie is van oordeel dat in deze casus de juiste toepassing van de regelgeving betreffende de dbc-systematiek ook onderdeel is van de behandelovereenkomst, nu op grond van de behandelovereenkomst de dbc’s worden geopend.

De commissie dient de vraag te beantwoorden of de zorgaanbieder tekort is geschoten in de informatieplicht jegens klager. Meer in het bijzonder is in dit geval de vraag aan de orde of op de zorgaanbieder de verplichting rust om voorlichting te geven over de dbc-systematiek en de financiële gevolgen daarvan voor een patiënt. De commissie is van oordeel dat dit in beginsel niet het geval is. Zoals ook in eerdere uitspraken van de commissie is geoordeeld, strekt de verplichting tot voorlichting van de hulpverlener in het kader van een behandelingsovereenkomst zich op grond van artikel 7:448 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek uit over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Op de zorgaanbieder rust niet de verplichting om uit zichzelf voorlichting te geven omtrent de dbc-systematiek en de facturering door de zorgverzekeraar. Niet gesteld of gebleken is dat klager uitdrukkelijk aan de zorgaanbieder heeft gevraagd naar de dbc-systematiek en de facturering door de zorgverzekeraar.

Nu het niet uit zichzelf geven van voorlichting omtrent de dbc-systematiek door de zorgaanbieder aan klager niet kan worden aangemerkt als een tekort schieten in de informatieplicht, is in het onderhavige geval geen sprake van een te kort schieten door de zorgaanbieder in de uitvoering van een verplichting uit de behandelovereenkomst met klager.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht van klager ongegrond.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen op 29 april 2022, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw dr. K.M.A.J. Tytgat en de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. I. van der Kamp, secretaris.