Heupoperatie niet zorgvuldig uitgevoerd, zorgaanbieder heeft niet goed gereageerd op pijnklachten van cliënt

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On) zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 34381/38885

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt heeft een heupoperatie bij de zorgaanbieder ondergaan en heeft hier veel pijnklachten aan over gehouden. Na maanden werd er op een CT-scan ontdekt dat de operatie niet goed was uitgevoerd en verkeerde materialen zijn gebruikt. De zorgaanbieder stelt dat achteraf gezien inderdaad andere materialen gebruikt konden worden, maar dat er geen garantie is dat de pijnklachten uit het bot daarmee voorkomen konden worden. Het probleem zit in het niet vastgroeien van het bot, wat soms voorkomt en vaker voorkomt bij bepaalde breuken. De cliënt had dit type breuk. De commissie oordeelt dat er tijdens de operatie al geconstateerd is dat er een afwijkende stand van de heup is en dat deze afwijking zomaar geaccepteerd is. Dit is niet zorgvuldig handelen van de zorgaanbieder. Daarnaast is er niet goed gereageerd op de pijnklachten van de cliënt tijdens de nazorg. De klacht is gegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Cliënt], wonende te [woonplaats]

en

IJsselland Ziekenhuis, gevestigd te Capelle aan den IJssel
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 1 november 2021 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam], stafmedewerkster klachtenmanagement, en [naam], klachtenfunctionaris

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft een door de zorgaanbieder uitgevoerde heupoperatie en de verleende nazorg.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Op 28 februari 2019 is cliënt tijdens het winkelen gevallen waarbij hij zijn heup heeft gebroken. Op 1 maart 2019 is hij door de zorgaanbieder geopereerd aan zijn heup. Na de operatie is hem door een arts verteld dat de operatie geslaagd was. Op 6 maart 2019 is cliënt voor revalidatie in zorgcentrum [naam zorgcentrum] opgenomen. Bij ontslag uit het ziekenhuis werd cliënt meegedeeld dat hij de heup voor 100% kon belasten. De behandeling binnen [naam zorgcentrum] bestond uit 4x per week een behandeling van een half uur, bestaande uit fietsen, zittend bewegen en een stukje lopen met een rollator. Daarnaast heeft cliënt iedere dag extra oefeningen gedaan en stukjes gelopen onder begeleiding van een zuster. Cliënt bleef pijn houden. De behandelend arts in [naam zorgcentrum] heeft deze klachten afgedaan als napijnen met de mededeling dat de heup volledig mocht worden belast. Steeds werd de ontslagdatum weer uitgesteld. Ondanks verzoeken van cliënt om een foto van zijn heup te laten maken, gebeurde er niets. Twee maanden na de operatie voelde cliënt het hulpstuk bewegen.
Op 29 mei 2019 is een CT-scan gemaakt. Bij het zien van de scan is de arts opgestaan en weggelopen. Wat later is een chirurg gekomen die geconstateerd heeft dat de operatie niet goed was uitgevoerd. Door de te ondiepe plaatsing van de collumschroef en de ontbrekende schroef de Pauwels is de heup gaan bewegen waardoor veel beenmerg is weggeraakt en het bot niet meer kon aangroeien. In een schrijven van 7 juni 2020 heeft de chirurg aan de huisarts bericht dat de behandeling op een aantal punten niet goed is gegaan. Cliënt heeft gedurende ruim drie maanden vreselijke pijn ervaren.
Cliënt heeft aan de operatie ernstige pijnklachten overgehouden en veel last van vocht in zijn benen. De arts heeft deze klachten aangemerkt als complicaties die zich in 5% van deze operaties kunnen voordoen.

Later is het cliënt duidelijk geworden dat hij is geopereerd door een arts in opleiding met controle op afstand. Indien de scan door een deskundig arts bekeken was geweest zou er gezien zijn dat er een verkeerd hulpstuk gebruikt was, namelijk een Pauwels 3 mediale collums in plaats van een PTF. Tevens was dan geconstateerd dat het hulpstuk onvoldoende was ingeboord om stevigheid te garanderen. Ook het ontbreken van een extra schroef om draaien van het hulpstuk te voorkomen ontbrak. Deze feiten zijn bij de behandeling van de klacht van cliënt bij de onafhankelijke klachtencommissie van de zorgaanbieder onvoldoende aan de orde gekomen. Doordat de onafhankelijk commissie deze feiten niet heeft meegewogen is zijn klacht afgewezen.

Cliënt verzoekt de commissie zijn klacht te beoordelen en een uitspraak te doen op basis van een juiste weergave van feiten namelijk dat er door artsen fouten zijn gemaakt bij de heupoperatie.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder verwijst in de eerste plaats naar het oordeel van de onafhankelijke klachtencommissie.
Achteraf gezien hadden misschien een iets diepere schroefplaatsing, het bijplaatsen van een tweede schroef of onbelaste mobilisatie in het ziekenhuis mogelijk kunnen bijdragen aan het herstel van het bot. Maar niet zeker is of hiermee het niet vastgroeien van het bot was voorkomen.

De behandelend artsen hebben voor de operatie vastgesteld dat sprake was van een mediale collum fractuur, Pauwels 3. Vandaar de keuze voor een steviger implantaat, te weten de DHS. Na de operatie is een complicatie opgetreden, die helaas soms voorkomt en waarop snel en adequaat is gereageerd.
Uit de scan is gebleken dat de schroef niet is uitgebroken en stevig is blijven zitten, maar dat het bot niet is geheeld. Derhalve heeft de niet diepere plaatsing van de schroef niet geleid tot het probleem dat na de operatie is ontstaan. Draaien of rotatie is evenmin het probleem geweest. Het niet vastgroeien van de breuk wel. Dit komt soms voor en komt verhoogd voor bij patiënten met een steile fractuurhoek (Pauwels 3). Ondanks een nagenoeg anatomische stand (Garden classificatie; 1-2) had cliënt een steile fractuurhoek. Hierdoor ontstaan schuifkrachten op de fractuur in plaats van compressiekracht.

De zorgaanbieder verzoekt de klacht ongegrond te verklaren.

Beoordeling van het geschil
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij haar werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval de zorgaanbieder) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

De commissie betreurt het dat de behandelend arts niet ter zitting aanwezig was om de gang van zaken rond de operatie van de cliënt nader uiteen te zetten. Voorts bevreemdt het de commissie dat de zorgaanbieder ter zitting mede werd vertegenwoordigd door de klachtenfunctionaris die moet worden gezien als een onafhankelijke partij tussen de cliënt enerzijds en zorgaanbieder anderzijds.

De commissie overweegt, op basis van de overgelegde stukken, de röntgenfoto’s en hetgeen partijen ter zitting naar voren gebracht hebben, als volgt.

Op 28 februari 2019 is cliënt gevallen en heeft hij in zijn linker heup een collum fractuur opgelopen met een geringe dislocatie. Deze collum fractuur behoefde absoluut een operatieve ingreep en was wat betreft type fractuur en leeftijd van cliënt zowel geschikt voor met name een DHS osteosynthese als ook voor een heupprothese. De zorgaanbieder heeft gekozen voor een DHS osteosynthese. De volgende dag, op vrijdag 1 maart 2019, is cliënt geopereerd.

De commissie is ambtshalve bekend dat bij het toepassen van deze ingreep een nauwkeurige repositie van de fractuur en het volgen van een exacte operatietechniek is vereist zoals dit door de leverancier van de DHS uitgebreid wordt voorgeschreven en geïnstrueerd en zoals dit eveneens in de Nederlandse richtlijnen hieromtrent nauwkeurig wordt beschreven. Ook wordt in deze richtlijnen het gebruik van additionele antidislocatie K draden genoemd en afgebeeld gezien de – binnen de beroepsgroep bekende – ervaring dat bij indraaien van de schroef het risico van dislocatie van de heupkop bestaat.

De commissie heeft op basis van het overgelegde vrij summiere operatieverslag vastgesteld dat er tijdens de ingreep problemen zijn met het plaatsen van de osteosynthese plaat. Om 18.15 uur wordt met behulp van een röntgenfoto vastgesteld dat de stand van de heup is veranderd en er sprake is van een rotatieafwijking. Op deze foto is te zien dat er sprake is van een verslechtering van de stand ten opzichte van de preoperatieve situatie en vooral dat er een aanzienlijke “gap” bestaat in het Calcargebied en er bovendien een behoorlijke rotatieafwijking bestaat. Hoewel tijdens de operatie een compressieschroefje is geplaatst, na overleg met de supervisor, is de afwijkende stand geaccepteerd en is er geen aanwijzing dat de stand hierdoor tot acceptabel is verbeterd of dat men heeft overwogen de foute stand te corrigeren door opnieuw te beginnen of misschien nog beter – en zoals ook meestal wordt geadviseerd – de operatie te converteren naar het plaatsen van een heupprothese.
Op de eerstvolgende poliklinische controle foto van 18 april 2019 zijn uitgebreide afwijkingen te zien in de zin van een gefaalde osteosynthese met dislocatie van de heupkop, een toegenomen exorotatiestand en hoogstand van het trochanter massief met een daarbij passend beenlengte verschil.

Naar het oordeel van de commissie is het resultaat van de operatie kort samengevat: een slechte repositie met een slechte osteosynthese met een te korte en niet op de juiste plaats aangebrachte DHS-schroef.

De commissie is gelet op het vorenstaande van oordeel dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd.

Cliënt heeft ter zitting nogmaals benadrukt dat hij na de operatie ernstige pijnklachten heeft ondervonden oplopend tot pijnniveau 8. De zorgaanbieder heeft gesteld dat adequaat en snel is gehandeld na de klachten van cliënt.

De commissie deelt de zienswijze van de zorgaanbieder in deze niet. De zorgaanbieder had, met de wetenschap dat tijdens de operatie sprake was een afwijkende stand van de heup, reeds bij de eerste klachten van cliënt nader onderzoek moeten verrichten. Door pas na ruim twee maanden een scan te maken, heeft de zorgaanbieder de cliënt onnodig lang pijn laten lijden. Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder, ondanks de vele klachten van de cliënt, niet adequaat gehandeld. De commissie acht dit een zeer ernstige tekortkoming in de nazorg.

Conclusie
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder ernstig is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. De zorgaanbieder heeft zowel bij de uitvoering van de operatie als de nazorgverlening aan cliënt niet gehandeld volgens de professionele standaard.

De commissie verklaart de klacht gegrond.

Nu de klacht gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan cliënt van het door hem betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart klacht gegrond;
– veroordeelt de zorgaanbieder tot vergoeding van het klachtengeld, ad € 52,50 dat cliënt voor de behandeling van het geschil aan de commissie heeft voldaan, binnen een maand na verzending van dit bindend advies.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. H. Mencke, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 1 november 2021.