Hoewel een keizersnede als reële optie nadrukkelijker naar voren had moeten komen en het overleg beter had gekund, was een vaginale bevalling medisch gezien te verantwoorden

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 120283

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Cliënte], wonende te [plaats], gemachtigde: [naam], en Academisch Ziekenhuis behorende bij de openbare universiteit Rotterdam, gevestigd te Rotterdam, (hierna te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Het geschil is ter zitting behandeld op 17 januari 2019 te Den Haag. De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De cliënte werd ter zitting bijgestaan door [naam] en vergezeld door haar partner, [naam]. Namens het ziekenhuis is ter zitting verschenen [naam gynaecoloog en hoofd subafdeling Verloskunde en Prenatale geneeskunde], [naam gynaecoloog], [naam anesthesist], [naam sectormanager kliniek Verloskunde en IC Neonatalogie], [naam stafadviseur juridische zaken] en [naam stagiair Juridische Zaken].

Onderwerp van het geschil

De cliënte klaagt over de kwaliteit van de zorgverlening van het ziekenhuis tijdens haar bevalling op
6 maart 2014 en de periode daarna.

Standpunt van cliënte

Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het vragenformulier dat op 18 oktober 2018 is ontvangen. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De cliënte is op 6 maart 2014 in het ziekenhuis bevallen van een zoontje. Omstreeks 8.30 uur kwam de cliënte aan bij het geboortecentrum. Na anderhalf uur persen is zij overgebracht naar de afdeling verloskunde van het ziekenhuis omdat de baby niet naar buiten kwam. Op de afdeling verloskunde verliep het niet zoals had gemoeten. Om 12 uur werd besloten een ruggenprik te zetten, maar daar moest zij lang op wachten. Ondanks vele pogingen is deze niet gelukt. Om 14 uur kreeg de cliënte te horen dat de baby het benauwd had, waarna zij doodsangsten heeft uitgestaan. Om 14.10 uur is de baby gehaald met een vacuümpomp. Zij heeft lang last van hevige hoofdpijn en nekpijn gehad. Twee dagen na de bevalling kreeg zij een bloodpatch die even werkte, maar daarna kwam de hoofdpijn weer op. Ook heeft zij na de bloodpatch veel last van rugpijn gehad.

De klacht bestaat uit de volgende klachtonderdelen:
1) De verzoeken van de cliënte om in te grijpen hadden niet genegeerd mogen worden, zeker niet nu zij naar het ziekenhuis was overgeplaatst omdat het kindje duidelijk door iets “bleef hangen”;
2) De ruggenprik werd erg laat gezet en niet goed, volgens de cliënte is er zeker 8-10 keer geprikt en steeds mis. De cliënte heeft het gevoel dat er 5 prikken zijn gezet door de anesthesist in opleiding en 5 door de anesthesist zelf. De vraag is of dit zo vaak mag en of er daarna geen extra controle moet plaatsvinden wegens het aanprikken van hersenvocht;
3) De remifentanil, die werd toegediend omdat de ruggenprik niet werkte, deed niets voor de cliënte doordat er ook weeënopwekkers toegediend werden;
4) De klachten na de bevalling, hoofdpijn en een enorm stijve nek, werden niet serieus genomen, waardoor zij niet naar beneden naar haar kind kon kijken. Pas de vierde anesthesist stelde een bloodpatch voor, maar hij wist niet welk aanprikgat de problemen veroorzaakte. Na de operatie ging het beter, maar daarna kwamen de klachten terug. De cliënte heeft maandenlang last gehad van haar nek en kon deze niet bewegen;
5) Nadat de cliënte anderhalf uur had geperst bij het geboortehuis is zij naar haar gevoel in het ziekenhuis uren aan haar lot overgelaten, terwijl zij sterke persweeën had. Volgens de cliënte was het toedienen van weeënopwekkers onnodig pijnlijk daar het de situatie niet beter maakte (het hoofdje zakte niet meer). Zij wist al die tijd niet wat het plan van aanpak was en waarom zij moest wachten nu het hoofdje niet verder indaalde. Juist bij het niet vorderen van de uitdrijving is een keizersnede geïndiceerd;
6) De houding van het verplegend personeel/artsen kwam op de cliënte denigrerend over en niet correct.

De cliënte heeft de eerste maanden niet kunnen genieten van haar zoon door de vele klachten die zij heeft overgehouden aan de bevalling en het vele misprikken. Door de ervaringen in het ziekenhuis durft zij een volgende zwangerschap niet aan. Zij ervaart hierdoor nog steeds veel psychisch leed.

De cliënte heeft een gesprek gehad met de gynaecoloog en anesthesist en een bemiddelingsgesprek met alle betrokken artsen. Zij meent dat er onvoldoende duidelijkheid en samenhang in beleid is tussen het geboortehuis en het ziekenhuis en wenst verandering daarin, met name als een vrouw
10 cm ontsluiting heeft en ondanks sterke persweeën de uitdrijving toch niet vordert. Zij vindt het onmenselijk dat ze daar uren moest liggen zonder te weten wat er ging gebeuren. Zij meent dat in dergelijke situaties eerder de vacuümpomp of keizersnede bespreekbaar moeten zijn.
De cliënte vordert een immateriële schadevergoeding van het ziekenhuis van € 10.000,–, althans een bedrag dat de commissie redelijk acht, en ziet graag dat het beleid in ziekenhuizen wordt gewijzigd.

Ze baseert haar vordering op de lange periode dat ze haar nek niet (goed) kon bewegen, de hoofdpijn die zij lang had, de angsten die zij moest doorstaan en waar zij nu nog onder gebukt gaat, de vele ruggenprikken die niet tot resultaat leidden, het zo lang in het ongewisse laten van iemand die in paniek is en doodsangsten uitstaat, met weeënopwekkers terwijl zij al persweeën had, en onvoldoende communicatie wat het plan is en waarom geen keizersnede wordt toegepast.

Ter zitting heeft de cliënte toegelicht hoe zij de bevalling heeft ervaren en welke impact deze gebeurtenissen op haar hebben gehad.

Standpunt van het ziekenhuis

Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het verweerschrift van het ziekenhuis van 21 december 2018. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Op 6 maart 2014 omstreeks 10.45 uur werd de cliënte overgebracht vanuit het geboortecentrum naar het ziekenhuis in verband met een niet vorderende uitdrijving. Na het afnemen van bloed werd een CTG aangelegd. Er werd vastgesteld dat er sprake was van volledige ontsluiting, dat het hoofdje van de baby was ingedaald tot niveau Hodge 2 en dat het goed ging met de baby. Als beleid werd daarom afgesproken pijnstilling toe te passen middels een ruggenprik (epiduraal anesthesie) om vervolgens de weeën te stimuleren met behulp van Syntocinon. Omdat de ruggenprik ondanks meerdere pogingen niet succesvol was, werd besloten tot toediening van pijnstilling middels remifentanil. Na 20 minuten werd de cliënte beoordeeld als redelijk comfortabel. Er werd gestart met toediening van Syntocinon (oxytocine). Na indaling naar niveau Hodge 3 mocht de cliënte starten met persen. In verband met foetale nood werd besloten tot een vacuüm extractie, waarna de zoon om 14.10 gezond ter wereld kwam.

Na de bevalling had de cliënte hoofdpijnklachten. De dag na de bevalling werd geconcludeerd dat er sprake was van Post spinale hoofdpijn (verder te noemen: PSH). Dit wordt de eerste 48 uur conservatief behandeld. Omdat het niet over ging werd twee dagen na de bevalling een bloodpatch geplaatst. Drie dagen na de bevalling had de cliënte opnieuw hevige hoofdpijn. Zij wilde geen nieuwe bloodpatch aangezien de kans groot is dat de klachten na tien dagen spontaan verdwijnen. Op 18 maart 2014 was de hoofdpijn afgenomen.

Op 1 mei 2014 vond op verzoek van de cliënte een nagesprek plaats met de gynaecoloog en de anesthesioloog. Het beloop van de bevalling en de ervaringen van de cliënte zijn besproken en de vragen van de cliënte zijn beantwoord. Met de cliënte is besproken dat sommige dingen beter gecommuniceerd hadden moeten worden, waarvoor excuses zijn aangeboden. Daarnaast is ondersteuning en een vervolggesprek aangeboden, hetgeen de cliënte niet nodig vond.

Na de klachtbrief van 25 juli 2017 heeft een tweede gesprek plaatsgevonden onder leiding van de onafhankelijke klachtenbemiddelaar met de cliënte, haar echtgenoot en alle betrokken artsen. Ook tijdens dit gesprek is ondersteuning en nazorg aangeboden.

Het ziekenhuis stelt voorop dat alle betrokkenen zich hebben ingezet om goede zorg te verlenen. De betrokkenen betreuren het dat de bevalling voor de cliënte een slechte ervaring was.

Ten aanzien van de klachtonderdelen merkt het ziekenhuis het volgende op:
1) De verzoeken van de cliënte om in te grijpen zijn niet genegeerd. Bij opname in het ziekenhuis was weliswaar sprake van een niet vorderende uitdrijving na 1 uur en 20 minuten persen, maar bij de cliënte is direct de noodzakelijke diagnostiek ingezet om de toestand van de cliënte en haar baby te beoordelen en het verdere beleid te kunnen bepalen. Omdat het goed ging met de baby, het hoofdje nog niet voldoende was ingedaald en de weeënactiviteit irregular was, is conform het vaste beleid besloten om eerst pijnstilling te geven zodat de cliënte comfortabel was en daarna de weeën te ondersteunen met oxytocine zodat het hoofdje, zonder persen, tot Hodge 3 kon indalen, waarna de geboorte kon plaatsvinden door persen of vacuümextractie. Een keizersnede (sectio) wordt zo mogelijk voorkomen vanwege het lange herstel, het risico op complicaties en de toename van risico’s bij een volgende zwangerschap. Bij de cliënte was met pijnstilling en ondersteuning een vaginale bevalling mogelijk, zodat dat de voorkeur had. Om die reden is besloten om eerst de pijn te bestrijden, zodat de cliënte meer ontspannen zou zijn en de baby dieper kon indalen. Dit is ook met de cliënte besproken. Gekozen is voor een epiduraal anesthesie (ruggenprik) omdat dat de meest effectieve pijnbestrijding is;
2) Na de akkoordverklaring van de cliënte is gestart met het plaatsen van een ruggenprik. Dit is lastig bij zwangere patiënten omdat de patiënt beweeglijk is en het weefsel wat meer gezwollen. Omdat het gaat om een opleidingsziekenhuis werd de prik eerst gezet door de arts-assistent en daarna door het superviserende staflid. Er zijn meerdere pogingen gedaan op verschillende niveaus, zonder dat het gewenste resultaat werd bereikt. Doordat eerst lokale verdoving nodig is, kan de cliënte het gevoel hebben gehad dat er meer pogingen zijn gedaan. Het exacte aantal pogingen is niet genoteerd. Hoewel het de voorkeur verdient om dat wel te vermelden, wordt het ontbreken van deze vermelding niet nalatig geacht;
3) Omdat de ruggenprik niet lukte werd besloten remifentanil toe te dienen, hetgeen de tweede beste optie voor pijnstilling is. Pas nadat remifentanil gedurende 20 minuten was toegediend en de cliënte redelijk comfortabel leek, is gestart met de toediening van Syntocinon (oxytocine). Er is dus gewacht op het effectief worden van de remifentanil alvorens oxytocine toe te dienen. Omdat de pijn met remifentanil minder goed bestreden wordt dan met een ruggenprik voelt de patiënt altijd nog enige contracties;
4) De klachten van hoofdpijn en stijve nek werden wel serieus genomen. Reeds bij de eerste raadpleging van de arts in de namiddag van 6 maart 2014 is over PSH gesproken. De klachten werden aanvankelijk toegeschreven aan de lange inspannende dag van de bevalling. De dag erna is gesproken over het advies bij PSH om de klachten de eerste 48 uur conservatief (met pijnstilling en goede vochtintake) te behandelen. Toen na 48 uur nog steeds sprake was van ernstige hoofdpijnklachten is een bloodpatch geplaatst, conform de standaard behandeling. Het bloed is in de onderste insteekopening gespoten om daarmee de overige insteekopeningen eveneens af te sluiten en zo het eventueel lekken van hersenvocht te stoppen. Na de behandeling is meerdere malen contact met de cliënte opgenomen. Op 18 maart 2014 gaf de cliënte aan dat de klachten verdwenen waren maar dat ze na de bloodpatch klachten is blijven houden van rugpijn. Op 25 april 2014 heeft het ziekenhuis nogmaals contact opgenomen en waren de klachten niet meer aanwezig;
5) De cliënte is om 10.45 uur vanuit het geboortehuis overgedragen en verbleef 3 uur en 25 minuten in het ziekenhuis. De behandeling duurde langer doordat de ruggenprik, ondanks meerdere pogingen, niet gelukt is. Hoewel niet continu een hulpverlener bij de cliënte aanwezig is geweest, is zorgvuldige behandeling en begeleiding toegepast. De werkwijze in het ziekenhuis is op dit punt anders dan in het geboortehuis. Het beleid is tussentijds met de cliënte besproken;
6) De opmerking over de bikinilijn had niet gemaakt mogen worden en dat is ook tijdens het bemiddelingsgesprek van 24 oktober 2018 erkend. Ook zijn daarvoor excuses aan de cliënte aangeboden. De communicatie is intern besproken om herhaling te voorkomen.

Concluderend stelt het ziekenhuis dat aan de cliënte de zorg is verleend die verwacht mag worden. De zorg van een goed hulpverlener is in acht genomen en er is gehandeld conform de op de hulpverleners rustende verantwoordelijkheid voortvloeiend uit de professionele standaard.

Nu er geen sprake is van onzorgvuldig en/of nalatig handelen is er volgens het ziekenhuis geen grondslag voor het opleggen van schadevergoeding. Om tegemoet te komen aan de gevoelens van de cliënte over de bevalling is ondersteuning en nazorg aangeboden alsmede de bespreking van een mogelijke keizersnede bij een eventuele volgende zwangerschap. De cliënte heeft van dit aanbod geen gebruik gemaakt.

Het ziekenhuis verzoekt daarom om de klacht, behalve met betrekking tot de opmerking over de bikinilijn, ongegrond te verklaren en de gevraagde schadevergoeding af te wijzen. Het ziekenhuis blijft bereid de cliënte de aangeboden ondersteuning en nazorg te geven.

Ter zitting heeft het ziekenhuis nog onder meer het volgende naar voren gebracht. Het is de artsen en de verpleegkundigen niet duidelijk geweest dat de cliënte uitdrukkelijk een keizersnede wenste en dat blijkt ook niet uit het medisch dossier. Wel heeft de cliënte aangegeven dat zij wenste dat de baby snel geboren zou worden, hetgeen ook via een vaginale bevalling had gekund. De artsen hebben geen voorkeur voor een vaginale bevalling of een keizersnede, maar in het belang van moeder en kind wordt indien mogelijk gekozen voor een vaginale bevalling. Dat is conform het landelijk beleid van gynaecologen. Het ziekenhuis wil ervoor waken dat een keizersnede in deze gevallen beleid wordt. Het is een grote buikoperatie met een lang herstel en gevolgen voor volgende bevallingen. Juist in het belang van de cliënte, omdat zij zoveel pijn had, is meerdere malen getracht een ruggenprik te zetten om te proberen haar pijn te verlichten.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

Aan de commissie ligt de vraag voor of er door het ziekenhuis verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de bevalling van de cliënte en de periode daarna. Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk wordt dat het ziekenhuis tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden toegerekend en de cliënte moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.

De commissie kan zich voorstellen dat het voor de cliënte een zware bevalling is geweest. Zij had al bijna anderhalf uur geperst toen zij rond 10.45 aankwam in het ziekenhuis en vanaf dat moment duurde het nog bijna drieënhalf uur voordat de baby om 14.10 uur was geboren. Achteraf, met de kennis van hoe het is verlopen, is het altijd makkelijker om te oordelen of in dit geval wellicht een keizersnede (sectio) beter was geweest. Op het moment zelf was echter nog niet bekend dat het zo lang zou gaan duren en dat de ruggenprik niet zou slagen. De commissie onderschrijft dat bij de aankomst in het ziekenhuis, gezien de omstandigheden dat het goed ging met de baby, het hoofdje nog niet voldoende was ingedaald en de weeënactiviteit irregular was, de keuze voor een vaginale bevalling op medische gronden geen verkeerde keuze is.
Niettemin meent de commissie dat in deze omstandigheden de mogelijkheid van een keizersnede eveneens een reële optie zou zijn geweest en nadrukkelijk met cliente besproken had moeten worden. Ook op het moment dat bleek dat de ruggenprik niet gezet kon worden, was het volgens de commissie een reële optie om alsnog voor een keizersnede te kiezen. Dat het ziekenhuis op beide momenten heeft gekozen voor een vaginale bevalling is medisch gezien te verantwoorden, omdat een keizersnede een buikoperatie is met een langer herstel en gevolgen voor een volgende bevalling. Het is dan ook geen foute keuze geweest, hoewel op beide momenten de mogelijkheid van een keizersnede naar het oordeel van de commissie eveneens een reële optie was geweest.

Achteraf is het voor de commissie niet goed na te gaan hoe het contact tussen de artsen en de cliënte tijdens de bevalling is verlopen en in hoeverre er uitleg is gegeven. Op basis van de stukken en het verhandelde ter zitting krijgt de commissie de indruk dat de communicatie wellicht niet de schoonheidsprijs verdient. Het beeld ontstaat dat de cliënte relatief veel tijd zonder arts of verpleegkundige heeft doorgebracht. De commissie onderschrijft dat in het ziekenhuis geen één op één begeleiding mogelijk is, maar in dit geval was het achteraf bezien wellicht beter geweest indien er op meer momenten contact met de cliënte was geweest en meer overleg had plaatsgevonden. Oplettendheid en communicatie van de betrokken begeleiding zijn in dat verband aandachtspunten. De commissie acht wel aannemelijk dat ook in dit geval, zoals gebruikelijk, uitleg is gegeven over de risico’s van een ruggenprik en dat deze pas na toestemming van de cliënte is gegeven, zoals ook ter zitting door de cliënte is erkend.

Ten aanzien van de klachtonderdelen overweegt de commissie verder nog het volgende. De commissie onderschrijft dat een ruggenprik weliswaar de beste optie is voor pijnstilling, maar helaas niet altijd lukt. In een opleidingsziekenhuis is het gebruikelijk dat deze in eerste instantie door een arts in opleiding worden gezet. De commissie acht aannemelijk dat het voor de cliënte leek alsof het er meer “ruggenprikken” zijn gezet dan in werkelijkheid doordat per ruggenprik eerst een verdoving wordt geplaatst. De commissie onderschrijft ook dat remifentanil de tweede beste optie voor pijnstilling is en acht voldoende aannemelijk gemaakt dat eerst is gewacht tot remifentanil effectief is, voordat oxytocine is toegediend om de weeën te ondersteunen, zodat het hoofdje verder kon indalen. Verder zijn naar het oordeel van de commissie de hoofdpijn- en nekklachten voldoende serieus genomen en er is gehandeld conform het medische beleid door bij PSH de klachten de eerste 48 uur conservatief (met pijnstilling en goede vochtintake) te behandelen en nadien een bloodpatch te plaatsen. De commissie acht tevens voldoende aannemelijk gemaakt dat het ziekenhuispersoneel met oprechte bedoelingen heeft getracht de bevalling zo goed mogelijk te laten verlopen, waarbij het niet de bedoeling is geweest om denigrerend en incorrect over te komen. Er is sprake geweest van een ongelukkige samenloop van omstandigheden waarbij onder meer de indaling van het hoofdje langer duurde dan voorzien en de ruggenprik niet is gelukt, maar de cliënte wel werd geconfronteerd met de risico’s daarvan.

Ten aanzien van de wens van de cliënte om het beleid in het ziekenhuis te wijzigen merkt de commissie op dat dat niet tot haar bevoegdheid behoort aangezien de commissie alleen uitspraak doet in individuele geschillen, waarbij de klacht betrekking moet hebben op de totstandkoming of de uitvoering van gesloten behandelingsovereenkomsten. Het is aan het ziekenhuis om haar eigen beleid te bepalen.

Hoewel de commissie meent dat een keizersnede als reële optie nadrukkelijker naar voren had moeten komen en het overleg beter had gekund, is de commissie van oordeel dat, nu het ziekenhuis vanuit medisch oogpunt gezien geen foute beslissingen heeft genomen, er geen sprake is van een verwijtbare tekortkoming aan de zijde van het ziekenhuis, zodat de klacht ongegrond moet worden geacht.

Beslissing

De commissie verklaart de klacht van de cliënte ongegrond en wijst het door haar gevorderde af.

Aldus beslist op 17 januari 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit
mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, mevrouw prof. dr. G.G. Kenter en de heer ir. H.J.A.M. Bodelier, leden, waarbij mevrouw mr. M.E. Taams-van Hoeken als plaatsvervangend secretaris fungeerde.