Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Zorgplicht
Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
153967/172473
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Op 6 februari 2021 werd in het ziekenhuis van de zorgaanbieder bij de vader van klaagster, de heer [naam] (hierna: de cliënt), een pleuradrainage geplaatst in verband met een vochtophoping in de borstholte, na eerdere hartproblemen en een bypassoperatie. Later die dag is een ernstige bloeding ontstaan. De cliënt is toen in eerste instantie opgenomen op de intensive care, maar werd daarna al snel met spoed naar het Medisch Centrum Leeuwarden (hierna: MCL) gebracht, waar hij is komen te overlijden. Klaagster is van mening dat de betrokken zorgverleners onzorgvuldig hebben gehandeld en zij houdt het ziekenhuis aansprakelijk voor het overlijden van de cliënt.
De uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaats] (hierna te noemen: klaagster)
en
Tjongerschans.B.V., gevestigd te Heerenveen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. De behandeling heeft op 10 november 2022 via een videoverbinding plaatsgevonden vanuit Utrecht. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd ter zitting bijgestaan door haar moeder, mevrouw [naam]. Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door de heer [naam], mevrouw [naam] en de heer [naam].
De commissie heeft zich in een tussenadvies reeds uitgelaten over de ontvankelijkheid van klaagster in haar klacht. Tevens heeft de commissie tweemaal nadere vragen gesteld aan de zorgaanbieder. Die vragen zijn door de zorgaanbieder beantwoord en klaagster heeft daarop gereageerd.
Beoordeling van het geschil
De commissie stelt voorop dat zowel de commissie als partijen het erover eens zijn dat sprake is van een tragische afloop van de ziekenhuisopname van cliënt. Klaagster heeft de zorgaanbieder daarvoor aansprakelijk gesteld en dat betekent dat de commissie dient te beoordelen of er sprake is van aansprakelijkheid aan de kant van de zorgaanbieder. Dit betreft een juridische beoordeling, waarbij de commissie rekening dient te houden met de voorwaarden die de wet daaraan stelt. Bij de beoordeling van de aansprakelijkheidsstelling hanteert de commissie het volgende toetsingskader.
Wettelijk kader
De overeenkomst die cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (hierna te noemen: BW).
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Dit wordt ook wel de zorgplicht genoemd. Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval het ziekenhuis) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst, wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
Klaagster heeft de zorgaanbieder aansprakelijk gesteld voor het overlijden van de cliënt. Indien voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder jegens de cliënt toerekenbaar tekort is geschoten in voornoemde zorgplicht, kan de zorgaanbieder hiervoor aansprakelijk worden gesteld. Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat de tekortkoming aan de zorgaanbieder moet kunnen worden toegerekend en cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. Dit wordt ook wel causaal verband genoemd.
De zorgaanbieder is niet aansprakelijk
Klaagster heeft haar aansprakelijkheidsstelling toegelicht aan de hand van een aantal klachtonderdelen. De commissie heeft uit het oogpunt van zorgvuldigheid een aantal aanvullende vragen gesteld om te kunnen beoordelen of de zorgaanbieder in strijd met voornoemde zorgplicht heeft gehandeld. Hiervan is de commissie, op één onderdeel na, niet gebleken. Dit ene onderdeel leidt echter niet tot aansprakelijkheid aan de kant van de zorgaanbieder.
De commissie zal de verschillende onderdelen achtereenvolgend bespreken, waarbij wordt ingegaan op de standpunten van partijen en waarbij wordt toegelicht waarom de commissie van oordeel is dat de zorgaanbieder de zorgplicht niet heeft geschonden.
1. Onvoldoende informatie over de risico’s van de ingreep in het ziekenhuis
Op grond van artikel 7:448 van het BW rust op de hulpverlener de verplichting om de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over onder meer de voorgestelde behandeling, de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt. Op deze wijze wordt de patiënt in staat gesteld een weloverwogen besluit te nemen en om toestemming in de zin van artikel 7:450 BW te verlenen voor een voorgestelde behandeling. Dit wordt ook wel ‘informed consent’ genoemd.
Klaagster verwijt de zorgaanbieder dat de cliënt van tevoren niet is gewezen op het risico van een bloeding en dat in dat geval geen thoraxchirurg in het ziekenhuis zou zijn. In de wet is niet concreet omschreven wat de omvang van de informatieplicht betreffende risico’s van een behandeling dient te zijn. Uit de rechtspraak blijkt dat deze wordt bepaald door de ernst en/of frequentie van de risico’s en de gevolgen. Als vuistregel houdt men aan dat de gevolgen en risico’s met een mogelijke frequentie van 1% of meer altijd aan de patiënt moeten worden gemeld. Bij lagere percentages is de ernst in relatie tot de frequentie bepalend.
De commissie heeft in het medisch dossier van de cliënt geen informatie aangetroffen over de informed consent. Voor de commissie is dus niet te achterhalen wanneer en waarover de cliënt precies is geïnformeerd. Wel heeft de zorgaanbieder zich op het standpunt gesteld dat de cliënt überhaupt niet had hoeven te worden geïnformeerd over het risico op een bloeding, omdat de kans dat deze zou voordoen kleiner dan 1% zou zijn.
De zorgaanbieder zegt hierover: “Het risico op het ontstaan van een bloeding bij een pleuradrainage is klein. Van de 529 patiënten geïncludeerd in de studie ontwikkelden 5 een iatrogene pneumothorax. Dit maakt het risico op het ontstaan van deze complicatie kleiner dan 1%” (Respirology (2014) 19, 396-402). Naar het oordeel van de commissie verwijst de zorgaanbieder ten onrechte naar het risico op een iatrogene pneumothorax (ook wel een klaplong genoemd), nu het gaat om het risico op een bloeding. Uit medische literatuur blijkt dat het risico op een bloeding tussen de 0,2% en 1,4% ligt. De commissie is van oordeel dat dit risico in het geval van de cliënt hoger dan 1% lag, aangezien de cliënt te maken had met een verminderde stolling door het voortgezet gebruik van de Plavix. Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder de cliënt ten onrechte niet heeft gewezen op het risico op een bloeding bij een pleuradrainage en dat de zorgaanbieder bovendien ten onrechte heeft nagelaten om de informed consent op te nemen in het medisch dossier van de cliënt. De commissie komt daarmee tot de conclusie dat de zorgaanbieder de zorgplicht op dit punt heeft geschonden.
Uit vaste rechtspraak volgt dat een gebrek in de informatieplicht door de arts niet automatisch betekent dat een zorgaanbieder ten opzichte van een patiënt aansprakelijk is voor eventuele schade die het gevolg is van de behandeling. Zoals hiervoor is overwogen, is het doel van de informatieplicht de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de behandeling. Het is aan de patiënt om te stellen en, zo nodig, te bewijzen dat hij, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico, niet gekozen zou hebben voor de behandeling. Dat een patiënt (in dit geval de cliënt) niet voor een behandeling zou hebben gekozen indien de arts niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren van de patiënt, kan dus niet zonder meer worden aangenomen. Het gaat erom of een redelijk handelend patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.
Met inachtneming van het voorgaande, is de commissie van oordeel dat daar in het geval van de cliënt geen sprake van is. Klaagster heeft immers niet gesteld dat de cliënt de ingreep niet had willen uitvoeren als hij op de hoogte was geweest van het risico van een bloeding. Zij heeft namens de cliënt gesteld dat als hij had geweten van het risico op een bloeding én dat er dan bij een bloeding geen thoraxchirurg in het ziekenhuis aanwezig was, hij ervoor had gekozen om de behandeling ergens anders uit te laten voeren, namelijk in het MCL. Het is dus niet de (ontbrekende) informatie over het risico van een bloeding die ervoor zou hebben gezorgd dat de cliënt zou afzien van de behandeling, maar het is de combinatie met de afwezigheid van een thoraxchirurg die daarvoor zou hebben gezorgd.
De commissie is echter van oordeel dat de zorgaanbieder niet verplicht was om de cliënt te informeren over de afwezigheid van een thoraxchirurg als zich risico’s, zoals een bloeding, bij de ingreep zouden voordoen. Het inbrengen van een drainage is een gebruikelijke verrichting in een ziekenhuis. Een groot deel van de ziekenhuizen heeft niet de beschikking over een thoraxchirurg. Het is dan ook gebruikelijk om een drainage in te brengen zonder de aanwezigheid van een thoraxchirurg. Gelet op het voorgaande kan dan ook niet gezegd worden dat de zorgaanbieder op dit punt zijn informatieplicht heeft geschonden.
Gelet op het voorgaande komt de commissie ten aanzien van dit klachtonderdeel tot de conclusie dat:
– de zorgaanbieder de informatieplicht heeft geschonden door de cliënt niet te wijzen op het risico van een bloeding; en
– dat de zorgaanbieder geen informatieplicht heeft geschonden door de cliënt niet te wijzen op de afwezigheid van een thoraxchirurg, als die bloeding zich zou voordoen.
Dit klachtonderdeel is daarmee deels gegrond.
Aangezien klaagster niet heeft gesteld dat de cliënt zou afzien van de ingreep als hij op de hoogte was geweest van het risico op een bloeding, bestaat er geen sprake van een causaal verband tussen de geschonden informatieplicht en de schade. Daarmee bestaat er ook geen grondslag voor schadevergoeding.
2. Onvoldoende zicht op de cliënt na plaatsing drain
De commissie volgt klaagster niet in het standpunt dat na het plaatsen van de pleuradrainage onvoldoende zicht is geweest op de client. Uit het medisch dossier blijkt dat de cliënt na de ingreep meerdere malen is gezien door medewerkers, waarbij onder andere metingen bij hem zijn verricht. Zo is de cliënt 20 minuten voordat hij onwel werd nog door een verpleegkundige gezien. Naar het oordeel van de commissie is het heel goed mogelijk dat de gezondheid van de cliënt als gevolg van de bloeding acuut is verslechterd. Hierdoor is het ook mogelijk dat aan de cliënt nog niets te zien was, toen hij 20 minuten van tevoren nog werd bezocht. Ook de foto van de drainagezak die klaagster heeft overgelegd, maakt dit niet anders. Uit het medisch dossier blijkt dat al tijdens de plaatsing van de drainage sprake was van veel bloed. Dat het vocht in de zak (op den duur) bloederig was, is in dat opzicht niet zodanig opmerkelijk, dat van de zorgaanbieder had moeten worden verwacht dat hierop werd geacteerd, temeer niet omdat het gedurende de hele periode goed ging met de cliënt. Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder de zorgplicht niet geschonden.
3. Geen bloed gegeven in ambulance
Klaagster verwijt de zorgaanbieder dat aan de cliënt geen bloed is gegeven tijdens de ambulancerit naar het MCL. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder hier in de gegeven omstandigheden niet in is tekortgeschoten. Voordat de cliënt naar het MCL vertrok, had hij volgens het medisch dossier tweemaal bloed ontvangen. De keuze van de zorgaanbieder om vervolgens zo snel mogelijk naar het MCL te vertrekken, acht de commissie niet onzorgvuldig, omdat de zorgaanbieder terecht opmerkt dat de oorzaak van de bloeding zo snel mogelijk moest worden behandeld. Van belang was dat de cliënt tijdens die rit vocht toegediend kreeg en dat was het geval, blijkens het medisch dossier. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder de zorgplicht niet heeft geschonden.
4. Bloedverdunners
De cliënt kreeg twee soorten bloedverdunners (Xarelto en Plavix) toegediend, waarvan één bloedverdunner (Xarelto) twee dagen voorafgaand aan het inbrengen van de drainage is stopgezet. Dat betekent dat de drainage is ingebracht terwijl de cliënt op dat moment nog steeds bloedverdunners (Plavix) toegediend kreeg. Het is gebruikelijk om bloedverdunners stop te zetten voorafgaand aan het plaatsen van een drainage, omdat de kans op een bloeding daarmee wordt verkleind. Gelet op het voorgaande heeft de commissie de zorgaanbieder gevraagd waarom er desondanks voor is gekozen om de drainage te plaatsen en niet eerst ook de andere bloedverdunners (Plavix) te stoppen. De commissie overweegt hierover als volgt. De zorgaanbieder blijkt beredeneerd en onderbouwd een keuze en inschatting te hebben gemaakt om de Plavix niet te stoppen, om het risico op een in-stent trombose te voorkomen. Die keus heeft helaas niet het gewenste effect gehad, maar de commissie kan niet vaststellen dat die keus/inschatting van de zorgaanbieder per definitie fout is geweest en daarmee een schending van de zorgplicht oplevert.
5. Echografie
In de richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (‘aandoeningen van de pleura’) wordt aanbevolen om een echografie te verrichten bij het uitvoeren van een pleuradrainage. Om die reden heeft de commissie de zorgaanbieder gevraagd of die aanbeveling is gevolgd. De zorgaanbieder heeft aangegeven dat de radioloog één dag voor de plaatsing van drainage middels een echografie een stiftkruis heeft geplaatst ten behoeve van de punctie de volgende dag. Volgens klaagster blijkt uit de richtlijn dat een echogeleide punctie dient te worden verricht. Niet in geschil is dat dat niet is gebeurd.
De commissie heeft geconstateerd dat in de richtlijn staat “dat het verrichten van pleurale ingrepen met behulp van echografie de voorkeur geniet boven het uitvoeren van deze ingrepen zonder echografie”. Hieruit zou men af kunnen leiden dat de echografie dient plaats te vinden bij de ingreep (zoals klaagster heeft betoogd) en dus niet één dag van tevoren. Dit is voorstelbaar, omdat de arts op deze manier direct kan zien of de drainage op de juiste plek wordt geplaatst en ook kan er dan direct een inschatting worden gemaakt van de hoeveelheid vocht. Tegelijkertijd staat in de richtlijn ook dat de echografie ‘voorafgaand’ aan de pleurale ingreep dient te worden verricht, waaruit men ook zou kunnen afleiden dat de echografie één dag van tevoren nog mogelijk is (zoals de zorgaanbieder heeft betoogd).
Om die reden kan niet worden vastgesteld dat de zorgaanbieder in strijd met de richtlijn heeft gehandeld. Bovendien heeft de commissie geconstateerd dat de echografie blijkens de richtlijn slechts een aanbeveling betreft, die de voorkeur geniet. Ook wordt in de richtlijn zelf aangegeven dat de wetenschappelijke bewijskracht laag is. Gelet hierop kan niet worden geoordeeld dat de zorgaanbieder de zorgplicht heeft geschonden door de ingreep niet echogeleid uit te voeren.
Conclusie
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat klachtonderdeel 1 deels gegrond is, dat de klacht voor het overige ongegrond is en dat klaagster geen aanspraak kan maken op schadevergoeding.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart klachtonderdeel 1 deels gegrond;
– verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
– wijst het verzoek om schadevergoeding af;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van
€ 127,50 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;
– wijst het meer of anders verzochte af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer prof. dr. G.J. Wesseling, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. N. Sewradj, secretaris, op 5 juli 2023.