Klaagster vindt facturatie voor consult door zorgaanbieder onredelijk

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Kosten    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 47847/58379

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De klaagster klaagt over een factuur van een consult door de zorgaanbieder. De klaagster woonde tijdelijk in Engeland, waar zij niet beschikte over een Europese Zorgverzekeringskaart. Na terugkomst in Nederland heeft het eerste consult bij de zorgaanbieder weer plaatsgevonden en de klaagster ging ervan uit dat deze vergoed zou worden door de nieuwe zorgverzekeraar die zij had sinds dat zij weer in Nederland was komen wonen. Dit werd uiteindelijk niet vergoed. De zorgaanbieder geeft aan dat op de website informatie staat over zorgkosten en de manier van declareren. De zorgaanbieder vindt dat de klaagster duidelijk en volledig is geïnformeerd over de kosten en het in rekening brengen hiervan. Volgens de commissie is de zorgaanbieder niet tekortgeschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst. Het rechtstreeks bij de klaagster in rekening brengen van de kosten van het consult is de juiste handelwijze, aangezien de klaagster bij de aanvang van het vervolgtraject niet in Nederland was verzekerd voor zorgkosten. De klacht is ongegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Klaagster], wonende te [woonplaats]

en

Academisch Ziekenhuis Leiden, gevestigd te Leiden
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 26 maart 2021 te Zwolle, buiten aanwezigheid van partijen.

Partijen zijn niet voor de zitting opgeroepen.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het feit dat klaagster een factuur van € 115,25 betreffende een consult op 6 maart 2020 bij een arts van de zorgaanbieder niet heeft kunnen declareren bij haar zorgverzekeraar, omdat het (vervolg)zorgtraject is geopend op 13 december 2019, op welke datum klaagster niet in Nederland woonde en niet in Nederland was verzekerd voor ziektekosten.

Klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft bij email van 7 juli 2020 bericht dat er conform wet- en regelgeving is geregistreerd en gedeclareerd. De zorgaanbieder past de factuur niet aan.

In de stukken wordt gesproken over Diagnose-Behandelcombinaties (DBC’s) en over zorgtrajecten. Hiermee wordt hetzelfde bedoeld. Voor de uitleg van de begrippen verwijst de commissie naar het vervolg van dit advies.

Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klaagster heeft van 15 juli 2019 tot 13 februari 2020 in Engeland gewoond, alwaar zij verzekerd was voor ziektekosten bij de [zorgverzekeraar 1]. Klaagster beschikte in die periode niet over een Europese Zorgverzekeringskaart. Ingaande 13 februari 2020 heeft klaagster zich ingeschreven bij de gemeente [plaatsnaam] en heeft zij een zorgverzekering afgesloten bij [zorgverzekeraar 2]. Voorafgaande aan haar vertrek naar Engeland was klaagster in behandeling bij de zorgaanbieder. Het laatste consult voor haar vertrek heeft plaatsgevonden op 11 december 2018. Na terugkomst in Nederland heeft het eerste consult bij de zorgaanbieder plaatsgevonden op 6 maart 2020. Klaagster is ervan uitgegaan dat haar consulten bij de zorgaanbieder vanaf 13 februari 2020 door [zorgverzekeraar 2] zouden worden vergoed. [Zorgverzekeraar 2] heeft de kosten van het consult op 6 maart 2020 ad € 115,25 echter niet vergoed, omdat klaagster bij aanvang van het zorgtraject (13 december 2019) niet voor ziektekosten was verzekerd in Nederland. Klaagster heeft zich op het standpunt gesteld dat zij niet bekend was met de term ‘zorgtraject’ of DBC’ en dus ook niet van de stilzwijgende verlenging ervan.
Volgens klaagster had de arts van de zorgaanbieder die haar op 11 december 2018 heeft gezien en waaraan ze heeft gemeld dat ze naar het buitenland ging verhuizen, haar moeten informeren over de regelgeving rondom DBC’s en de DBC moeten sluiten.
Klaagster heeft de factuur onder protest voldaan en vordert het bedrag van € 115,25 in deze procedure terug van de zorgaanbieder.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klaagster is reeds vele jaren in behandeling bij de zorgaanbieder. Wanneer een patiënt voor het eerst op een afdeling door een arts wordt gezien, wordt er een zorgtraject geopend. Een zorgtraject omvat het gehele proces van behandeling in het ziekenhuis bij een bepaalde diagnose. Voor facturatie wordt het zorgtraject verdeeld in subtrajecten. Een subtraject heeft meestal een standaard looptijd van 90 of 120 dagen. Het eerste subtraject bedraagt meestal 90 dagen. Vervolgens wordt (als de behandeling nog niet is beëindigd) aansluitend automatisch een nieuw (vervolg) subtraject aangemaakt van telkens 120 dagen. De startdatum van het subtraject bepaalt op welk jaar de declaratie betrekking heeft en deze datum is ook leidend voor het belasten van het eigen risico. In het geval van klaagster zijn er vanaf 20 augustus 2018 tot en met 10 april 2020 aansluitend, vijf subtrajecten van 120 dagen geopend. Het laatste subtraject waarin het consult van 6 maart 2020 viel, is ingegaan op 13 december 2019 en geëindigd op 10 april 2020.
De startdatum van het subtraject, zijnde 13 december 2019, is bepalend voor het vaststellen van het recht op vergoeding door de zorgverzekeraar. Aangezien klaagster op 13 december 2019 niet in Nederland voor ziektekosten verzekerd was, is de factuur door [zorgverzekeraar 2] afgewezen en heeft de zorgaanbieder de factuur aan klaagster gestuurd.

De zorgaanbieder heeft erop gewezen dat een patiënt in de afspraakbevestiging wordt verwezen naar de website van de zorgaanbieder voor meer informatie over zorgkosten en de wijze van declareren. Op de website wordt onder andere beschreven wat een DBC is, wat de looptijd is van een DBC, dat deze wordt verlengd en dat de startdatum van de DBC bepalend is voor de factuur en het eigen risico. De zorgaanbieder is van oordeel dat zij klaagster volledig heeft geïnformeerd.

De zorgaanbieder heeft ten aanzien van het stopzetten van de DBC bij vertrek naar het buitenland, aangevoerd dat in het declaratiesysteem niet de mogelijkheid bestaat om een DBC op die grond vervroegd te beëindigen. Daarnaast kan volgens de zorgaanbieder niet van haar worden verwacht dat zij ongevraagd de financiële consequenties overziet van een (tijdelijke) verhuizing naar het buitenland. De zorgaanbieder verwijst de patiënt ook in die situaties voor meer informatie naar de website en adviseert om bij vragen contact op te nemen met de afdeling Facturatie.

De zorgaanbieder heeft verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt als volgt.

Bij de beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen klager en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

De commissie dient te oordelen of de zorgaanbieder is tekortgeschoten in het nakomen van de behandelovereenkomst met klaagster.

Voorvraag is of een klacht over het openen van DBC’s en het op grond daarvan rechtstreeks aan klaagster in rekening brengen van kosten van een consult bij een arts van de zorgaanbieder, ziet op nakoming van de behandelovereenkomst. De commissie is van oordeel dat dit wel het geval is, nu het openen van DBC’s door de zorgaanbieder leidend is voor de facturatie aan klaagster. Er is dus sprake van een geschil tussen klaagster en de zorgaanbieder dat naar het oordeel van de commissie voortvloeit uit de behandelovereenkomst.

De commissie concludeert dat de zorgaanbieder conform de daarvoor geldende wet- en regelgeving DBC’s heeft geopend en beëindigd, waardoor de zorgverzekeraar op grond van het feit dat klaagster bij aanvang van het vervolgsubtraject (13 december 2019) niet in Nederland was verzekerd voor zorgkosten, terecht heeft geoordeeld dat de factuur van het consult van 6 maart 2020 niet voor vergoeding in aanmerking kwam. Dat de zorgaanbieder de kosten van het consult vervolgens rechtstreeks bij klaagster in rekening heeft gebracht, is naar het oordeel van de commissie de enig mogelijke en juiste handelswijze. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder wat betreft het rechtstreeks factureren aan klaagster niet is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst. Dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Wat betreft het klachtonderdeel dat de zorgaanbieder klaagster beter had moeten informeren voorafgaande aan haar vertrek naar het buitenland en voorafgaande aan het consult op 6 maart 2020, is de commissie van oordeel dat dit eveneens ongegrond is. De commissie acht aannemelijk dat de zorgaanbieder klaagster in de afspraakbevestigingen voor de declaratie- en facturatiesystematiek heeft verwezen naar de website van de zorgaanbieder waarop deze systematiek wordt toegelicht en waarop voor vragen over zorgkosten of een factuur wordt geadviseerd telefonisch contact op te nemen of een email te sturen. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder klaagster door die verwijzing volledig heeft geïnformeerd over DBC-systematiek en facturatie en dat van klaagster in haar specifieke situatie (tijdelijk woonachtig zijn in het buitenland) verwacht had mogen worden dat zij zich nader bij de zorgaanbieder en/of zorgverzekeraar had geïnformeerd over de gevolgen voor declaratie en facturatie in haar situatie. Het ligt naar het oordeel van de commissie niet op de weg van de zorgaanbieder om patiënten, voor zover de zorgaanbieder al wetenschap heeft van de specifieke omstandigheden, uit zichzelf (ongevraagd) over de gevolgen voor declaratie en facturatie in die specifieke situatie, te informeren. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder ook wat betreft het informeren van klaagster niet is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst.

Op grond van vorenstaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, mr. P.O.H. Gevaerts, prof. dr. G.J. Scheffer, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 26 maart 2021.