Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Zwangerschapsbegeleiding
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
933879/1088121
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een vrouw diende een klacht in tegen een verloskundigenpraktijk van Treant Zorggroep na het overlijden van haar pasgeboren dochter. De baby werd op 7 april 2024 thuis geboren en kreeg direct na de geboorte ernstige problemen. Zij werd met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht en overleed twee dagen later. Volgens de moeder is tijdens de zwangerschap onvoldoende geluisterd naar haar zorgen. Zij voelde dat haar baby minder bewoog dan bij eerdere zwangerschappen en vond dat de zwangerschap anders verliep. Ook vond zij dat er te veel verschillende verloskundigen betrokken waren en dat daardoor signalen niet goed zijn opgemerkt. Volgens haar had extra onderzoek moeten plaatsvinden, bijvoorbeeld vanwege de minder duidelijke groei van de baby in de laatste weken van de zwangerschap. De zorgaanbieder stelde dat de zwangerschap zorgvuldig is begeleid en dat er meerdere echo’s en controles zijn gedaan. Uit die onderzoeken bleek steeds dat de baby normaal groeide en dat er geen reden was voor extra onderzoek. De Geschillencommissie oordeelde dat de verloskundigen volgens de professionele regels hebben gehandeld. In het dossier stonden volgens de commissie duidelijke en zorgvuldige aantekeningen en er waren meerdere echo’s gemaakt om de groei te controleren. Ook tijdens de bevalling is volgens de commissie juist gehandeld, omdat direct een ambulance werd gebeld toen er een probleem werd gezien. De commissie kon daarom niet vaststellen dat het overlijden van de baby het gevolg was van een fout van de zorgaanbieder. De klacht van de moeder werd daarom ongegrond verklaard, al benadrukte de commissie dat het verlies van het kind zeer verdrietig is.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënte)
en
Stichting Treant Zorggroep, gevestigd te Hoogeveen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
gemachtigde: mevrouw mr. [naam], [naam].
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 3 december 2025 te Den Haag. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen mevrouw [naam] (verloskundige), [naam] (verloskundige) en [naam] (gemachtigde). De cliënte is met opgaaf van redenen niet ter zitting verschenen.
Onderwerp van het geschil
De dochter van de cliënte is twee dagen na de geboorte overleden. De cliënte verwijt de zorgaanbieder dat onvoldoende is geluisterd naar haar signalen tijdens de zwangerschap en onvoldoende aandacht is geweest voor het feit dat de zwangerschap ‘anders’ voelde tijdens de laatste controle en de dochter minder bewoog.
Standpunt van de cliënte
Op 7 september 2023 hadden de cliënte en haar echtgenoot een intakegesprek bij verloskundigenpraktijk EVE van de zorgaanbieder. Het was voor hen de derde zwangerschap. Bij de eerste twee zwangerschappen was de cliënte eveneens onder controle bij EVE, welke controles plaatsvonden bij twee verloskundigen. Tijdens de intake werd aangegeven dat het uitgangspunt was dat de cliënte ook bij deze zwangerschap twee of drie verschillende verloskundigen zou zien; het werden er echter zeven gedurende elf afspraken. De cliënte is van mening dat de overdrachtsnotities onder meer door deze veelheid aan verloskundigen onvoldoende zorgvuldig en onjuist zijn gemaakt, waardoor onvoldoende oog is geweest voor signalen van de cliënte dat de zwangerschap ditmaal anders verliep. De cliënte voelde haar dochter minder bewegen dan tijdens de eerdere zwangerschappen, maar hier is door de verloskundigen te weinig op doorgevraagd. De cliënte is dan ook niet geïnformeerd over wat ‘normaal’ wordt geacht aan kindsbewegingen en te snel werd aangenomen dat alles wel goed zou zijn. Door de constante wisseling van verloskundigen was het ook niet goed mogelijk om de veranderingen in het beloop van de zwangerschap goed waar te nemen.
De cliënte is van mening dat aanvullend onderzoek op zijn plaats was op basis van de geringe kindsbewegingen in combinatie met een licht afbuigende groeicurve op de laatste echo bij 35/36 weken. De dochter van de cliënte is in de laatste weken van de zwangerschap niet meer gegroeid, maar dit is niet opgevallen bij de controles. Als de groeivertraging was gesignaleerd tijdens de laatste controles of als er aanvullend onderzoek was gedaan, hadden er andere keuzes kunnen worden gemaakt ten aanzien van de bevalling. [naam], de dochter van de cliënte, is op 7 april 2024 thuis geboren. Na de geboorte ging het al meteen niet goed met haar en is ze per ambulance overgebracht naar het [naam] Ziekenhuis in [woonplaats]. Op 8 april 2024 is [naam] overgebracht naar het [naam ziekenhuis], waar haar situatie snel slechter werd en waar zij op 9 april 2024 is overleden. In eerste instantie werd aangegeven dat de dochter was overleden aan een sepsisbeeld, maar er werd geen bacterie gevonden. Wel zijn meerdere afwijkingen in de placenta gevonden. Het is aannemelijk dat de afwijkingen in de placenta hebben gezorgd voor onvoldoende reservecapaciteit rond de bevalling, wat heeft meegespeeld bij de slechte start van de dochter.
De cliënte is van mening dat de start van haar dochter minder slecht had kunnen zijn als er tijdens de zwangerschap beter was geluisterd, meer was doorgevraagd, beter was genoteerd en er extra onderzoeken waren gedaan.
De cliënte en haar echtgenoot hopen op een erkenning van hun klachten. De cliënte heeft er moeite mee dat de verloskundigen niet hun verantwoordelijkheid nemen, maar de verantwoordelijkheid bij de cliënte leggen, omdat zij niet expliciet om nader onderzoek zou hebben gevraagd. De cliënte stelt zich op het standpunt dat de verloskundige de professional is en zij moet kunnen vertrouwen op haar expertise.
Standpunt van de zorgaanbieder
Vooraf wenst de zorgaanbieder, mede namens EVE, te benadrukken dat hij het zeer verdrietig vindt wat de cliënte en haar gezin met het verlies van hun dochter is overkomen. De zorgaanbieder leeft oprecht mee met de cliënte en haar naasten. Ook voor de betrokken verloskundigen is deze casus zeer aangrijpend geweest en zijn zij diep geraakt.
Uit de zwangerschapskaart, de groei echo’s, het partusverslag en de kraamverslagen blijkt dat bij elk consult gedurende de begeleiding van de cliënte systematisch notities zijn gemaakt. Navraag over kindsbewegingen vormde een standaard onderdeel van de beoordeling van de zwangerschap en systematisch is hiervan verslag gedaan. Daarnaast zijn op meerdere momenten groei echo’s verricht waarop de foetale activiteit is geobjectiveerd. Uit het dossier volgt dat de waarnemingen die tijdens de consulten met de cliënte zijn besproken, zorgvuldig zijn genoteerd en consistent waren met het klinische beeld op dat moment. Het is juist dat bij de cliënte door ziekte en wisselingen onbedoeld zeven verschillende verloskundigen betrokken zijn geweest. Dit heeft echter niet afgedaan aan de kwaliteit van de zorg voor de cliënte en de verslaglegging en de opvolging daarvan. Iedere bij de cliënte betrokken verloskundige heeft steeds met een frisse en kritische blik naar de zwangerschap van de cliënte gekeken, de buik gevoeld en naar de cliënte geluisterd. Alle verloskundigen binnen de organisatie van de zorgaanbieder werken volgens hetzelfde registratiesysteem. De cliënte heeft van het begin van de zwangerschap aangegeven dat dit kind minder bewoog dan bij haar twee eerdere zwangerschappen. Hiermee is echter niet gezegd dat het kind onvoldoende bewoog; iedere zwangerschap is anders. Telkens was sprake van goede kindsbewegingen, die ook op de echo’s goed zichtbaar waren. Het medische beeld dat uit de echo’s naar voren kwam, was telkens geruststellend. Bij de cliënte was sprake van een stabiel patroon van gerapporteerde bewegingen zonder alarmerende veranderingen. Bij opeenvolgende controles bleek telkens van een gestage groei van de dochter, passend bij de zwangerschapsduur. Door de zorgaanbieder zijn drie groei echo’s gemaakt, hetgeen niet standaard is. Normaliter wordt volstaan met twee groei echo’s, maar omdat de tweede groei echo onder suboptimale omstandigheden plaatsvond, is gekozen voor een derde echo. Op de groei echo’s van 31 januari, 28 februari en 13 maart 2024 was geen afwijkende groeicurve te zien. Alle metingen tijdens de consulten wezen op een gezond groeitempo en bleven ruim boven het gemiddelde.
De zorgaanbieder is niet op de hoogte gebracht van de documentatie uit het [naam ziekenhuis] waarmee de zorgaanbieder niet bekend is met de doodsoorzaak van [naam].
De verloskundigenpraktijk van de zorgaanbieder is gehuisvest in het [naam] Ziekenhuis. Dit maakt dat de lijnen met het ziekenhuis kort zijn en er bij zorgen meteen wordt doorverwezen voor nader onderzoek. Die zorgen of signalen waren er gedurende de zwangerschap van de cliënte niet. De zorgaanbieder is van mening dat door de verloskundigen steeds zorgvuldig en volgens de geldende beroepsnormen is gehandeld. Dit neemt niet weg dat de uitkomst van de zwangerschap van de cliënte diep tragisch is.
Beoordeling van het geschil
In de kern samengevat verwijt de cliënte de zorgaanbieder dat haar zwangerschap op onvoldoende wijze is gemonitord, hetgeen heeft bijgedragen aan de slechte start van haar dochter.
Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënte met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënte met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW). Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder in de begeleiding van de zwangerschap van de cliënte zorgvuldig en conform de professionele standaard heeft gehandeld en licht dit als volgt toe.
Na het intakegesprek op 7 september op 2023 is op 11 september 2023 – bij een zwangerschap van negen weken – besproken welke onderzoeken zouden worden uitgevoerd. Uit het dossier van de cliënte blijkt dat een NIPT test is uitgevoerd en een bloedtest is afgenomen. Voorts hebben twee uitgebreide echo’s en drie groei echo’s (termijn echo’s) plaatsgevonden. Uit al die onderzoeken bleek dat sprake was van een normale zwangerschap en de dochter paste binnen de normale groeicurve.
De commissie is van oordeel dat het getuigt van zorgvuldigheid dat de zorgaanbieder de groei echo die op 28 februari 2024 bij een zwangerschapsduur van 33 weken en 2 dagen is gemaakt onder suboptimale omstandigheden (zijligging in plaats van rugligging van de cliënte), op 13 maart 2024 heeft herhaald. Uit die echo die bij 35 weken en 2 dagen plaatsvond, volgde dat de dochter goed doorgroeide. Ook uit de laatste reguliere controles op 26 maart 2024 en 3 april 2024 bleek dat de zwangerschap verliep zoals verwacht mocht worden en sprake was van voldoende kindsbewegingen.
Ook tijdens de bevalling die in de nacht van 6 op 7 april 2024 bij de cliënte thuis plaatsvond, heeft (de verloskundige van) de zorgaanbieder gehandeld zoals van een goed hulpverlener verwacht mag worden. Toen bij het kunstmatig breken van de vliezen veel meconium houdend vruchtwater vrijkwam, heeft zij meteen een ambulance opgeroepen die voor de deur klaarstond, waarmee aan de dochter onverwijld de medische assistentie kon worden gegeven die zij na haar geboorte nodig had.
Voor het verwijt van de cliënte dat de overdrachtsnotities in haar dossier onvoldoende of onjuist zijn gemaakt, heeft de commissie geen grond gevonden. Hoewel bij de begeleiding van de zwangerschap van de cliënte zeven verschillende verloskundigen betrokken zijn geweest, is het dossier van de cliënte uitvoerig en zorgvuldig gedocumenteerd en voldoet het aan de daarvoor geldende protocollen en richtlijnen.
Resumerend heeft de commissie niet vast kunnen stellen dat de slechte start van de dochter is toe te schrijven aan enig verwijtbaar of onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder. De commissie zal de klacht van de cliënte dan ook ongegrond verklaren. De commissie wil hiermee op geen enkele wijze afbreuk doen aan het grote verdriet dat het gezin van de cliënte met het verlies van [naam] heeft getroffen. Dat verdriet is onmiskenbaar en voor de commissie zeer invoelbaar.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van de cliënte ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw W. Speelman en de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 3 december 2025.