Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: zorgverlening
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1311662/1324616
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De cliënte vond dat haar toenemende pijnklachten tijdens een ziekenhuisopname onvoldoende serieus waren genomen en dat hierdoor een later vastgesteld epiduraal abces te laat werd ontdekt. Zij stelde dat signalen van een infectie waren gemist, waardoor zij blijvende lichamelijke klachten heeft overgehouden. De commissie oordeelde dat het ziekenhuis volgens de professionele standaard heeft gehandeld. De hoofdpijn, rugpijn en infuusklachten pasten bij het normale herstel na een subarachnoïdale bloeding en gaven op dat moment geen duidelijke aanleiding voor aanvullend onderzoek. Ook was het later ontstane abces een zeldzame en niet te voorziene complicatie. Wel vindt de commissie het jammer dat de communicatie tekortschietend was en dat een e-mail van de cliënte niet bij de behandelaar terechtkwam, waardoor zij zich onvoldoende gehoord voelde. Dit leidt echter niet tot een gegronde klacht. De klacht is daarom ongegrond verklaard en het verzoek om schadevergoeding is afgewezen.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: cliënte)
en
Universitair Medisch Centrum Utrecht, gevestigd te Utrecht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
De klacht betreft de behandeling van cliënte tijdens haar opname in het ziekenhuis en niet reageren op de toenemende pijnklachten van cliënte.
Standpunt van cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft niet gehandeld conform de professionele standaard. Tijdens de opname van cliënte van 4 tot 18 januari 2021 zijn cruciale signalen gemist, zijn haar klachten onvoldoende serieus genomen, en is noodzakelijke diagnostiek ten onrechte achterwege gebleven. Dit heeft geleid tot een epiduraal abces, blijvende zenuwschade en ernstige beperkingen in het dagelijks leven van cliënte.
Niet luisteren naar klachten
Tijdens haar opname heeft cliënte meerdere malen melding gemaakt van ernstige hevige hoofdpijn, ondanks maximale pijnstilling. Zij kreeg last van een toenemende, ondraaglijke rugpijn, uitstralend naar haar been en als gevolg van het infuus had zij een gezwollen, rode en pijnlijke hand.
Cliënte had het gevoel onvoldoende gehoord te worden. Hoewel haar pijnklachten zijn besproken met artsen en verpleegkundigen, zijn zij in de praktijk afgedaan als een “normaal beloop na een subarachnoïdale bloeding (SAB)”.
Er werd strikt gehandeld volgens vaste protocollen en aannames over een “normaal herstelbeloop”, zonder ruimte voor maatwerk of heroverweging van het beleid bij de aanhoudende en verergerende klachten. De zorg was daardoor niet afgestemd op haar specifieke situatie, wat in strijd is met het uitgangspunt van maatwerk en persoonsgerichte zorg.
In de reactie van het ziekenhuis wordt gesteld dat er “geen aanwijzingen” waren voor infectie of neurologische uitval, terwijl haar eigen medisch dossier het tegendeel laat zien.
Gemiste signalen en tegenstrijdige verslaglegging
De dagen voorafgaand aan haar ontslag (18-01-2021) is in het medisch dossier vastgelegd dat cliënte ernstige en progressieve pijn had in de onderrug, die uitstraalde naar het linker bovenbeen tot over de knie. Het lichamelijk onderzoek vermeldt expliciet dat cliënte “zeer pijnlijk” was, dat zij zich “heel moeilijk kon bewegen op haar zijde” en dat haar rug “niet in staande positie te onderzoeken” was. Deze beperkingen wijzen op ernstig functieverlies. Desondanks is de conclusie in het dossier “pseudoradiculaire pijn met maximum bij SI links”, waarna cliënte naar huis is gestuurd met uitsluitend pijnmedicatie (oramorph), zonder verdere diagnostiek. Er is geen temperatuur gemeten en geen bloedonderzoek gedaan naar ontstekingswaarden, terwijl haar klachten ernstig, progressief en atypisch waren voor een normale post-SAB-rugpijn. Uit het medisch dossier blijkt dat dagelijks bloed werd afgenomen, zelfs op de dag van ontslag, maar dat geen enkele keer infectieparameters (zoals CRP of leukocyten) zijn gecontroleerd.
Dit is opmerkelijk, aangezien haar klachten toenemend en atypisch waren en er juist aanleiding bestond om een infectie te overwegen.
Cliënte heeft meerdere malen gemeld dat haar hand waarin het infuus was ingebracht, pijnlijk, rood en gezwollen was. Het ziekenhuis ontkent dit omdat er geen vermelding in het dossier staat. Uit de WhatsApp-berichten met familie, het behandelverslag van 23 januari 2021 en uit een controleverslag van 19 februari 2021 (waarin nog een “bult onder de huid” wordt beschreven) blijkt dat de zwelling daadwerkelijk aanwezig was.
Het later gevonden epiduraal abces toont aan dat de klachten van cliënte al in dit stadium te verklaren waren door een onderliggende infectie. Het uitsluitend toeschrijven van deze klachten aan een “onschuldige oorzaak” zoals tendomyogene of SI-pijn, zonder aanvullend onderzoek, was niet in lijn met de professionele standaard voor zorgvuldige differentiaaldiagnostiek.
Schade
Door het missen van deze signalen en het uitblijven van tijdige diagnostiek is het epidurale abces pas in een later stadium ontdekt. Dit heeft geleid tot ernstige en blijvende schade, waaronder:
•langdurige ziekenhuisopnames en uitbreiding van de infectie naar omliggende weefsels (spoedopname 22-1-2021 en ontslag 5 februari 2021);
•extreem medicijngebruik met hallucinaties en een zware ontwenningsperiode;
•steeds terugkerende vaginale candida door langdurig antibiotica gebruik;
•blijvende zenuwschade: restless legs, pijn rond genitaliën, darmstoornissen/obstipatie waarvoor dagelijks spoelen noodzakelijk is geworden, wellicht nog een operatie in verband met anterieure rectocele; •chronische rugpijn en verklevingen;
•afhankelijkheid van een TENS-apparaat voor pijnstilling;
•blijvende fysieke achteruitgang (zie de div. bijlagen qua tijdsverloop en bijkomende klachten/fysieke achteruitgang);
•ernstige beperkingen in intiem contact met haar partner, met verlies van kwaliteit van leven;
•voortdurende medische behandelingen en ziekenhuisbezoeken, inmiddels bijna vijf jaar lang en niet wetende of/en wanneer er zich misschien weer nieuwe beperkingen voor zullen doen.
Cliënte vordert een schadevergoeding van € 25.000,- voor materiële en immateriële schade gezien de blijvende impact op haar dagelijks functioneren, zelfstandigheid en levenskwaliteit en de zorgaanbieder aan te bevelen maatregelen te nemen ter verbetering van signalering en documentatie bij vergelijkbare casuïstiek.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Cliënte is op 4 januari 2021 ’s avonds opgenomen vanwege een subarachnoïdale bloeding (SAB) uit een aneurysma van één van de bloedvaten in de hersenen. Het aneurysma is de volgende dag behandeld door het plaatsen van een zogenaamde woven endovascular bridge (WEB) in het aneurysma. Deze behandeling verliep ongecompliceerd.
Cliënte heeft de zorgaanbieder aansprakelijk gesteld voor gebeurtenissen tijdens haar opname van 4 tot 18 januari 2021 (SAB-behandeling).
De zorgaanbieder reageert als volgt op haar klachten:
Luisteren/communicatie
Artsen en verpleegkundigen hebben dagelijks met cliënte haar pijnklachten besproken. Wel wordt erkend dat cliënte zich niet gehoord voelde.
Hoofdpijn & pijnteam
De zorgaanbieder is van oordeel dat de behandeling volgens de professionele standaard heeft plaatsgevonden. Plotselinge, zeer hevige hoofdpijn is één van de belangrijkste kenmerken van een SAB en is volgens veel patiënten de ergste hoofdpijn die zij ooit hebben gehad. Cliënte kreeg pijnbestrijding volgens het lokale protocol: paracetamol, celecoxib, oxycodon, piritramide, medicatie tegen de misselijkheid, dosisverhogingen. Op 12 januari werd een extra CT-scan gemaakt om een oorzaak van de hevige hoofdpijn te vinden, maar die leverde geen andere verklaring op dan de bekende bloeding. Vanwege de extreme pijnklachten werd op 14 januari het pijnteam ingeschakeld toen de verschillende voorgeschreven middelen onvoldoende of geen blijvend effect hadden. Van de pijnstilling gebaseerd op het protocol moet bij iedere verandering eerst het effect beoordeeld worden. Soms leek deze inderdaad de pijn goed te bestrijden, maar dan helaas niet blijvend. Op 14 januari 2021 is op advies van het pijnteam gestart met fentanyl (ook een morfine-achtige stof) via een pleister.
Infuusklachten
Mensen met een SAB hebben in de eerste twee weken van de opname altijd een infuus om voldoende inname van vocht te kunnen garanderen. Dit vermindert de kans op hersenletsel na de SAB. Dit infuus zit in een ader, meestal van de arm of hand. Vooral als een infuus langer blijft zitten (zoals bij mensen met een SAB meestal het geval is) kan dit een pijnlijke irritatie van de ader veroorzaken die zich soms ontwikkelt tot een echte ontsteking. Dan wordt de huid rond de ader pijnlijker, roder en dikker dan bij een ‘gewone’ irritatie en ontstaat vaak koorts. Bij alleen een pijnlijke irritatie wordt het infuus verwijderd en wordt dit op een andere plek in een ader geplaatst en bij een echte ontsteking zijn vaak aanvullende maatregelen noodzakelijk, zoals koelen en extra pijnbestrijding. Alleen in uitzonderingsgevallen, zoals een zeer uitgebreide ontsteking, wordt ook een antibioticum gegeven. Omdat klachten van een infuus relatief vaak voorkomen, hebben verpleegkundigen en artsen hier veel aandacht voor.
In het geval van klinisch relevante klachten rond een infuus worden deze in de regel in het medisch dossier genoteerd. In het medisch dossier staat van cliënte staat geen melding van irritatie of ontsteking tijdens de opname. Een ontstoken ader kan mogelijk een rol hebben gespeeld bij het latere abces in de wervelkolom maar vinden hiervoor geen bevestiging in het dossier.
Rugpijn & later ontdekt abces
Veel mensen met een SAB krijgen tijdens de opname rugpijn. Dit komt niet alleen omdat zij door de ziekte veel minder mobiel zijn en veel in bed liggen, maar ook omdat het bloed uit de schedelholte zich in het wervelkanaal verspreidt en ook in de rug de hersenvliezen en zenuwwortels prikkelt. Toen cliënte in de laatste dagen van de opname over toenemende rugpijn klaagde werd er dan ook vanuit gegaan dat dit kwam door de bovengenoemde oorzaken. De rug van cliënte is meerdere keren onderzocht door verschillende artsen. Op de ontslag dag, 14 januari 2021 waren er geen tekenen van abces: Cliënte had geen koorts, geen neurologische uitval. Wel was er sprake van drukpijn laag links in de rug. Het abces werd pas op 22 januari ontdekt, toen cliënte koorts kreeg en neurologische klachten.
Een wervelkolomabces is geen bekende complicatie van een SAB tenzij er een ingreep aan de wervelkolom heeft plaatsgevonden, zoals het inbrengen van een drain. Daarvan was bij cliënte geen sprake.
De zorgaanbieder verzoekt de klachten ongegrond te verklaren.
Beoordeling van het geschil
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval: de zorgaanbieder) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-) proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie zal de klacht van cliënte beoordelen in het licht van het hierboven geschetste toetsingskader.
Ter zitting heeft cliënte haar klacht nader toegelicht. Cliënte heeft tijdens haar opname telkens geklaagd over haar toenemende pijnklachten en heeft het idee dat de zorgaanbieder niet specifiek op haar klachten heeft gereageerd maar uitsluitend heeft gehandeld volgens het protocol. Cliënte is zonder instructie met pijnstilling uit het ziekenhuis ontslagen. Op de dag van het ontslag is geen koorts opgenomen en heeft geen bloedonderzoek plaatsgevonden. Waarschijnlijk was er toen al sprake van een epiduraal abces. Als zij hiervoor eerder was behandeld zouden haar lichamelijke klachten niet zo ernstig zijn geweest. Op aanraden van de afdeling klachtenbemiddeling heeft cliënte eind 2022 een e-mail gestuurd naar haar behandelaar met het verzoek om een gesprek. Cliënte heeft hierop nooit een reactie ontvangen. Omdat een serieuze reactie van de zorgaanbieder is uitgebleven heeft cliënte helemaal geen vertrouwen meer in de zorgaanbieder. Zij staat nu voor de pijnbestrijding onder behandeling van een andere zorgaanbieder.
De zorgaanbieder betreurt het dat er niet is gereageerd op de e-mail van cliënte. Vast staat dat de behandelend arts deze e-mail nooit heeft ontvangen. In het ziekenhuis is er ergens iets misgegaan met het doorsturen van deze e-mail.
De zorgaanbieder betwist dat hij de pijnklachten van cliënte niet serieus genomen heeft. Ernstige hoofdpijn is een gevolg van SAB die weken kan aanhouden. Met pijnmedicatie is getracht deze klachten weg te nemen. Nadat cliënte 11 dagen was opgenomen kreeg zij last van rugklachten. Deze klachten zijn in de regel het gevolg van het bloed uit de schedelholte dat zich in het wervelkanaal verspreidt en de hersenvliezen en zenuwwortels prikkelt. Tot de dag van ontslag is dagelijks de koorts opgenomen en ook bloedonderzoek duidde niet op een infectie. Cliënte had geen koorts en geen neurologische uitvalsverschijnselen.
De commissie overweegt als volgt.
Cliënte heeft aangegeven dat zij zich onvoldoende gehoord heeft gevoeld en dat haar pijnklachten niet serieus genomen zijn. Hoewel haar pijnklachten zijn besproken met artsen en verpleegkundigen, zijn zij in de praktijk afgedaan als een “normaal beloop na een subarachnoïdale bloeding (SAB)”.
Op basis van de stukken en het besprokene ter zitting heeft de commissie vastgesteld dat de zorgaanbieder wel degelijk aandacht heeft gehad voor de pijnklachten van cliënte. De klachten die cliënte had waren geen atypische klachten zoals cliënte stelt, maar klachten die veelvoorkomend zijn bij SAB.
De commissie begrijpt dat cliënte, vanwege de extreme hoofdpijn, snel andere medicatie voorgeschreven wilde krijgen toen duidelijk was dat de eerder medicatie niet of onvoldoende effect had. Echter de commissie is het ambtshalve bekend dat eerst moet worden bekeken of een bepaald medicijn al dan niet aanslaat. Hier gaat een tijdje overheen voordat nieuwe medicatie kan worden voorgeschreven. Omdat ondanks de medicatie de pijnklachten niet verminderden is een CT-scan gemaakt op 12 januari 2021 om te beoordelen of er een andere oorzaak voor deze pijnklachten was en is uiteindelijk op 14 januari 2021 het pijnteam ingeschakeld.
Toen cliënte na 11 dagen opname ook last van rugklachten kreeg is de zorgaanbieder ervan uitgegaan dat deze klachten voortkwamen uit de verspreiding van het bloed uit de schedelholte in het wervelkanaal, een voor SAB patiënten veel voorkomende klacht.
Het is de commissie ambtshalve bekend dat geïrriteerdheid en roodheid van de hand waarin langere tijd een infuus heeft gezeten een veelvoorkomende complicatie is. Zelfs als er als sprake is van een infectie zal een zorgaanbieder niet direct een antibioticum voorschrijven maar eerst de hand conservatief behandelen. De commissie is van oordeel dat, gezien het feit dat deze complicatie veel voorkomend is, er voor de zorgaanbieder, zou hij deze zwelling/roodheid tijdens ontslag hebben opgemerkt, geen reden zou zijn geweest voor een nader onderzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat daags voor ontslag cliënte geen koorts had en uit het bloedonderzoek geen infectie is gebleken.
Dat cliënte een wervelkolomabces heeft gekregen was niet voorzienbaar temeer daar cliënte geen ingreep aan haar wervelkolom heeft ondergaan en er ook op die plek geen drain is geplaatst. Het betreft hier een zeldzame complicatie.
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder ten tijde van de opname volgens professionele standaard heeft gehandeld. De commissie kan niet tot het oordeel komen dat de behandelend artsen niet hebben gehandeld, zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden zou hebben gehandeld.
Wel betreurt de commissie het dat de communicatie van de zijde van de zorgaanbieder blijkbaar onvoldoende duidelijk is geweest waardoor cliënte zich niet gehoord voelde. Dat ook de e-mail van cliënte in het ongerede is geraakt en de betrokken behandelaar nimmer heeft bereikt maakte dat cliënte zich nog minder gehoord heeft gevoeld. Naar het oordeel van de commissie had het op de weg gelegen van de zorgaanbieder om, ook toen twee jaar na dato duidelijk werd dat de e-mail niet bij de behandelaar terecht was gekomen, cliënte hierover te informeren. Vorenstaande leidt echter niet tot gegrondverklaring van de klacht.
De commissie zal de klacht ongegrond verklaren.
Vordering tot schadevergoeding
Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en de cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.
Nu er geen sprake is geweest van een onzorgvuldig handelen van de zijde van de behandelend artsen, zal de vordering tot schadevergoeding worden afgewezen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht ongegrond en wijst de vordering tot schadevergoeding af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw dr. M.C. Visser MBA, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 8 april 2026.