Commissie: Gehandicaptenzorg
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
159340/169619
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Klager stelt dat de zorgaanbieder geen goede kwaliteit van zorg levert. Sinds de plaatsing van een andere cliënt in de groep, kan cliënt niet meer veilig in de woning verblijven. Klager heeft als noodmaatregel cliënt weer in huis opgenomen met ondersteuning van de zorgaanbieder. Ook worden incidenten onvoldoende gerapporteerd. Tot op heden heeft de zorgaanbieder nagelaten om met een oplossing te komen. Als de andere cliënt zou worden overgeplaatst, zou de rust kunnen terugkeren in de groep. De zorgaanbieder is het met ouders eens dat de situatie op de woning niet ideaal was en is, ondanks dat het ondertussen een stuk beter is. Ook zijn ouders ontevreden over de toediening van medicatie. De medische eindverantwoordelijkheid ligt volgens de zorgaanbieder bij de eigen huisarts van cliënt. Dat maakt dat de zorgaanbieder slechts in zeer beperkte mate verantwoordelijk is voor de medische gezondheid van cliënt. De commissie dient te oordelen of de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst met cliënt. De commissie beantwoordt deze vraag bevestigend. De klachten worden dan ook gegrond verklaard.
De uitspraak
In het geschil tussen
[Naam] en [naam], (hierna te noemen in enkelvoud: klager) wettelijk vertegenwoordiger van [naam], wonende te [woonplaats](hierna te noemen: de cliënt)en
‘s Heerenloo Zorggroep, gevestigd te Amersfoort
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 24 juni 2022 te Den Haag.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht.
Namens de zorgaanbieder zijn ter zitting verschenen [naam], manager, en [naam], gedragsdeskundige.
Als toehoorder was aanwezig [naam], [functie] van De Geschillencommissie
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het tekortschieten in de zorg van cliënt.
Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Klager stelt dat de zorgaanbieder geen zorg van goede kwaliteit en van goed niveau levert. Er wordt niet voldaan aan de vereisten zoals neergelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (verder: Wkkgz). De zorg is niet veilig, doeltreffend, doelmatig en clientgericht. Tot op heden heeft de zorgaanbieder geen adequate oplossing voor andere huisvesting voor cliënt aangeboden.
Sinds de plaatsing van cliënt X. in de groep, kan cliënt niet meer veilig in de woning verblijven. Klager heeft als noodmaatregel cliënt weer in huis opgenomen met ondersteuning van de zorgaanbieder.
Indertijd is de woning speciaal voor cliënt en een andere patiënt opgezet, omdat zij gezien hun ernstige meervoudige handicap speciale zorg nodig hebben, een zogenaamde Very Intensive Care (verder: VIC) woning. Cliënt heeft hiervoor jarenlang een traject gevolgd met behulp van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) om te bepalen waaraan de woning moest voldoen. Ook diverse gedragswetenschappers hebben daarbij aangegeven aan welke voorwaarden de woning moest voldoen. Uitgangspunt was een prikkelarme omgeving en kleinschaligheid. De zorgaanbieder heeft gaandeweg deze voorwaarden aangepast. Inmiddels zijn er acht cliënten in de groep, waarvan één sectorvreemde cliënt, en is de nieuwbouw volstrekt ongeschikt voor deze groep cliënten.
Nadat klager zijn klacht onder de aandacht van het zorgkantoor heeft gebracht, is het zorgkantoor tweemaal op gesprek geweest bij de zorgaanbieder om de ontstane situatie te bespreken en gezien de situatie en problematiek van cliënt bestaan er ook bij het zorgkantoor grote twijfels wat de gedragswetenschapper (en daarmee de zorgaanbieder) op het moment aan het doen is.
Ter zitting heeft klager zijn standpunt nader toegelicht aan de hand van een aantal geschetste incidenten.
Er is geen sprake van een prikkelarme omgeving mede door de komst van cliënt X. die een geheel eigen problematiek heeft met veel schreeuwen, kamer afbreken en een agressief gedrag naar cliënten toe.
De dagbesteding voor vijf cliënten vindt in de eigen woning plaats. Er is geen aparte dagbestedingsruimte.
Incidenten worden niet dan wel onvoldoende gerapporteerd. Afspraken worden niet nagekomen. Als voorbeeld wordt genoemd dat de verzorgers zouden zijn geïnstrueerd met betrekking tot diabetes prikken. In de praktijk blijken zij helemaal niet te kunnen prikken.
De open keuken in de woning heeft tot veel onveilige situaties geleid. Zo liep een cliënt met een mes te zwaaien omdat de besteklade niet is afgesloten.
De persoonlijk begeleiders voldoen niet aan hun functieomschrijving. De slaapwacht draaide – met medeweten van de toenmalige manager – dubbele diensten, hetgeen van invloed is op de kwaliteit van zijn functioneren. Toezicht ’s nachts ontbrak regelmatig.
Er is sprake van onvoldoende rapportage van incidenten en gebrekkige schriftelijke vastlegging van gemaakte afspraken.
Pas nadat klager zijn klachten heeft voorgelegd aan de commissie, is men vanuit de organisatie maatregelen gaan treffen. Klager zoekt voor cliënt een oplossing en is bereid om cliënt te laten verhuizen. Cliënt staat aangemeld bij het Klantencontact.
Tot op heden heeft de zorgaanbieder nagelaten om met een oplossing te komen. Als cliënt X. zou worden overgeplaatst, zou de rust kunnen terugkeren in de groep en zou cliënt kunnen terugkeren naar de groep.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Cliënt is een vrolijke en goedlachse jongeman van 23 jaar. Als gevolg van een genetisch afwijkend beeld heeft hij te maken met verschillende fysieke en mentale beperkingen, die hem in zijn dagelijks leven en ontwikkelingsmogelijkheden belemmeren. Hij heeft een matige tot ernstige verstandelijke beperking en functioneert op een sociaal-emotionele leeftijd van 3 jaar. Cliënt is hoog-sensitief en kan niet (goed) overweg met de emoties van anderen. Cliënt is daarnaast fysiek kwetsbaar vanwege diverse medische aandoeningen, waaronder een aangeboren hartafwijking, gevoeligheid voor ontstekingen, een ernstige darmaandoening en sinds dit jaar ook diabetes. Daarnaast heeft hij afwijkingen aan zijn handen en voeten en een beperkte motoriek.
Op [adres 1] wonen cliënten voltijds met een zeer complexe zorgvraag. De meeste cliënten zijn met elkaar begonnen in 2018 op [adres 2] en in 2020 gezamenlijk verhuisd naar de nieuwbouw op [adres 1]. Momenteel is er op [adres 1] plaats voor acht cliënten. Hoewel cliënt inmiddels al diverse maanden bij zijn ouders verblijft, is zijn plek op [adres 1] voor hem opengehouden. Van de zeven overige cliënten hebben er vijf zorgprofiel VG07 met meerzorg, één cliënt heeft zorgprofiel VG06 en één cliënt heeft een uitgebreide jeugdwetindicatie. Drie cliënten ontvangen elders dagbesteding; aan de overige cliënten wordt vanuit de woning dagbesteding geboden.
De woning is gestart met vijf cliënten. Na verloop van tijd werd duidelijk dat het financieel niet haalbaar was om goede zorg te bieden met deze groepsgrootte. Binnen de financiële kaders was het niet mogelijk om met name voldoende begeleiding in te zetten. Daarom is in afstemming met de regionale cliëntenraad besloten om de groepsgrootte bij overgang naar de nieuwbouw uit te breiden. Door extra cliëntgelden kunnen meer begeleiders per cliënt worden ingezet. Dit besluit is gebaseerd op het landelijke vastgoedprincipe van de zorgaanbieder, waarbij voor cliënten bij nieuwbouw een groepsgrootte van acht cliënten wordt aangehouden. Die groepsgrootte is het resultaat van de afweging tussen de drie beloftes van de zorgaanbieder: goed leven voor cliënten, mooi werk voor medewerkers en een duurzaam gezonde organisatie. De uitbreiding van de groep ging in eerste instantie goed. De plaatsingen van de zesde en zevende cliënt zijn in overleg met de vertegenwoordigers van de cliënten die er al woonden gegaan. Bij de plaatsing van de achtste cliënt (cliënt X.) medio december 2020, zijn ouders alleen geïnformeerd.
De zorgaanbieder is het met ouders eens dat de situatie op de woning niet ideaal was. Ondanks dat het ondertussen een stuk beter is, is het nog steeds niet ideaal. Dit kan de zorgaanbieder ook niet bieden. Het gaat erom dat de zorgaanbieder redelijke inspanningen verricht om een zo goed mogelijke situatie te creëren en dat die situatie goed genoeg is om te kunnen spreken van verantwoorde zorg.
In algemene zin is het binnen een woongroep voor deze doelgroep onmogelijk een prikkelarme omgeving te creëren.
Cliënten hebben regelmatig last van probleemgedrag en zullen daarbij vaak schreeuwen en agressie vertonen (verbaal en/of fysiek). Zo is er naast cliënt X. ook in ieder geval één andere cliënt die vaak huilt en ’s nachts herrie kan maken en daarmee andere cliënten wakker kan houden. En ook cliënt vertoont soms gedrag waarvan andere cliënten schrikken en/of overstuur raken. De zorgaanbieder probeert met de juiste begeleiding en hulp cliënt te helpen en gerust te stellen.
De plaatsing van cliënt X. zorgde voor een tijdelijke verstoring van het evenwicht op de groep, zoals dit overigens ook was gebeurd bij de andere plaatsingen. Medewerkers, cliënten en cliënt X. moesten wennen aan elkaar. De groepsdynamiek en de begeleidingsstijl van zijn vorige woning waren anders dan die op [adres 1]. Er bleek dat de problematiek van cliënt X. een andere oorzaak had en om een andere aanpak vroeg dan aanvankelijk werd gedacht. Het gedrag van cliënt X. is hierdoor vooral sinds de zomer/ het najaar van 2021 in eerste instantie heftiger geworden. Dit heeft voor een onrustige periode op de groep gezorgd, waarbij ook de nachten onrustig konden zijn.
Op momenten dat het toch niet goed gaat met cliënt X., werd geprobeerd de interactie tussen cliënt en cliënt X. zoveel te voorkomen of te beperken. Cliënt wordt vaak even verdrietig als cliënt X. (of een andere cliënt) huilt of schreeuwt, maar kan met de juiste interventie heel snel weer uit dat verdriet worden gehaald en doorgaan met waar hij mee bezig was. Het komt zelfs af en toe voor dat hij ook zonder interventie zich kan afsluiten van onrust bij andere cliënten.
Om te zorgen voor een betere nachtrust is de uitvalsbasis voor de nachtdienst die voor de omliggende woningen verantwoordelijk is, geplaatst op [adres 1]. Hierdoor is beter zicht op wat er in de nacht op de woning gebeurt en kan er sneller worden ingegrepen bij onrust in de nacht. Daarbij is ingezet op zoveel mogelijk vertrouwde gezichten in de nacht.
Als meer wezenlijke en langdurige oplossing wordt gewerkt aan het ophogen van het algehele niveau van zorg op [adres 1]. Toen de huidige manager in september 2021 de woning onder zich kreeg, bleek dat het team niet op het juiste niveau functioneerde. Mede door Corona is het langere tijd niet mogelijk geweest voor de manager en gedragswetenschapper om fysiek op de woning aanwezig te zijn, of met het team te overleggen op de wijze zoals de zorgaanbieder die gewend was. Hierdoor was er letterlijk minder zicht op wat er op de woning gebeurde. Er werd onder andere niet goed gerapporteerd en niet alle ondersteuningsplannen waren actueel. Er vonden relatief veel incidenten plaats. Ook de samenwerking met ouders verliep niet zoals gewenst. Daarop heeft de nieuwe manager verbeteracties in gang gezet. Met de klachten over cliënt X. is dat proces in een stroomversnelling geraakt.
Cliënt X. krijgt ondertussen de behandeling die hij nodig heeft.
Klager geeft aan dat hij cliënt X. niet vindt passen op de woning en dat hij zou moeten verhuizen. Daartoe ziet de zorgaanbieder thans onvoldoende aanleiding. Wel heeft de zorgaanbieder serieus overwogen om cliënt X. over te plaatsen. Daarbij is een belangenafweging gemaakt: de voor- en nadelen van verhuizing voor X.; de mogelijkheden voor verhuizing; de belangen van de andere cliënten op [adres 1]; de belangen van de verwanten; de draagkracht van de medewerkers, de faalervaring van de medewerkers en het organisatiebelang. In die afweging is bovendien meegewogen dat er ook ouders zijn die er geen moeite mee hebben dat hun zoon of dochter met cliënt X. samenwoont.
Cliënt X. krijgt ondertussen de behandeling die hij nodig heeft. En het team wordt gecoacht en geschoold in de juiste begeleidingswijze die past bij zijn problematiek. Het resultaat wordt gaandeweg zichtbaar en verbetert nog steeds. Ook dat is een reden om cliënt X. niet te verhuizen, ook al zou er een andere woonruimte voor hem beschikbaar komen.
De zorgaanbieder heeft in overleg met klager gekeken naar mogelijkheden om een andere woonplek voor cliënt te vinden. Die plekken zijn helaas zeer schaars. Daarbij wordt de zorgaanbieder belemmerd, omdat klager geen toestemming geeft om cliënt bij andere organisaties aan te melden dan wel om cliënt binnen de instelling aan te melden voor een woning met een ander type cliënten.
Klager heeft gesteld dat de medische zorg voor cliënt niet voldoende is. Begin dit jaar bleek cliënt te lijden aan diabetes. Dit is door klager ontdekt toen cliënt thuis was, maar (nog) niet door de begeleiders van de woning of dagbesteding. Ook zijn ouders ontevreden over de toediening van medicatie. De medische eindverantwoordelijkheid ligt bij de eigen huisarts van cliënt (niet-zijnde een arts van de zorgaanbieder). Dat maakt dat de zorgaanbieder slechts in zeer beperkte mate verantwoordelijk is voor de medische gezondheid van cliënt. Dat neemt natuurlijk niet weg dat de zorgaanbieder een eigen signalerende functie heeft en dat ook serieus neemt. Het lastige is dat symptomen bij een cliënt niet altijd even goed waarneembaar zijn, wat tijdige signalering bemoeilijkt, ook omdat cliënt in de periode voor het vaststellen van de diabetes regelmatig thuis was.
Klager maakt zich ook zorgen of er wel voldoende aandacht is voor medicatiedeling als medewerkers hun handen vol hebben aan cliënt X. Er wordt alleen door bevoegde medewerkers medicatie gedeeld. Er is voldoende begeleiding voor cliënt om erop toe te zien dat hij zijn eten en zijn medicatie krijgt. Daarnaast nemen de incidenten met cliënt X. af en neemt daarmee de rust toe. Dat betekent niet dat er nooit iets misgaat. Maar de randvoorwaarden om goede zorg te kunnen verlenen, zijn aanwezig.
De zorgaanbieder blijft streven naar een zo optimaal mogelijke situatie, binnen de financiële mogelijkheden en hetgeen met evenredige inspanningen kan worden bereikt, wetende dat dat nooit een écht ideale situatie is, puur kijkend naar de individuele belangen van een cliënt. De ondergrens is daarbij verantwoorde zorg. Op het moment dat aan één of meer cliënten geen verantwoorde zorg meer kan worden geboden, zal de zorgaanbieder altijd ingrijpen. Wat verantwoord is, verschilt per cliënt en wordt zoveel mogelijk in overleg met de cliënt en zijn vertegenwoordigers bepaald. Meestal lukt het om daar een gezamenlijk gedragen definitie voor vast te stellen. Met klager is dat helaas nog niet gelukt, maar door met elkaar in gesprek te blijven, heeft de zorgaanbieder goede hoop dat dit alsnog gaat lukken.
De zorgaanbieder betreurt het ten zeerste dat klager onvoldoende vertrouwen heeft in de zorg en dat hij heeft ervaren dat er onvoldoende aandacht is geweest voor cliënt. De zorgaanbieder herkent zich niet in dat beeld. Cliënt heeft de begeleiding gehad waar hij recht op had en die hij nodig had. Over het algemeen kan gesteld worden dat cliënt het afgelopen jaar hard gewerkt heeft om de overgang naar voltijds wonen bij de zorgaanbieder te ondergaan en hieraan te wennen. Voor dit traject stond twee jaar gepland, maar als gevolg van de Coronacrisis is dit grotendeels teruggebracht naar één jaar. Deze veranderingen hebben dan ook een grote impact op hem gehad. Maar cliënt is tot veel in staat gebleken.
De zorgaanbieder verzoekt om de klachten ongegrond te verklaren. Voor zover klager vraagt om verhuizing van cliënt X., verzoekt de zorgaanbieder dat klachtonderdeel niet-ontvankelijk te verklaren.
Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt het volgende.
De moeder van een medecliënt van cliënt heeft een identieke klacht ingediend. Zowel klaagster als zij heeft in het licht daarvan gevraagd om de klachten gelijktijdig ter zitting te behandelen. De zorgaanbieder heeft zich daartegen verzet en daarom zijn de klachten separaat behandeld. Wel heeft de commissie beide klaagsters meegedeeld dat de klachten, gelet op de sterke verwevenheid, in onderlinge samenhang zullen worden beoordeeld
De commissie dient te oordelen of de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst met cliënt.
Ingevolge artikel 2 van de Wkkgz moet een zorgaanbieder goede zorg aanbieden, te weten zorg van goede kwaliteit en van goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en waarbij zorgaanbieders en zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en de kwaliteitsstandaarden (…).
Daarbij organiseert de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze, bedient zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personele en materiële middelen en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen en, indien hij een instelling is, draagt tevens zorg voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg (artikel 3 Wkkgz).
Gelet op de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder vanaf het moment dat cliënt X. is geplaatst op de woning waarin cliënt verblijft, geen goede en veilige zorg in de zin van artikel 2 en artikel 3 van de Wkkgz heeft verleend aan cliënt:
De woning waarin cliënt verblijft was opgezet als een Very Intensive Care (verder: VIC) woning, speciaal ingericht voor meervoudig geestelijk en lichamelijk gehandicapte cliënten met een zeer ernstige beperking die zeer intensieve zorg nodig hebben in een prikkelarme omgeving. Vanwege financieel economische motieven heeft de zorgaanbieder bij verhuizing naar de nieuwbouw besloten om de benodigde specifieke aanpassing voor de woning voor deze groep cliënten achterwege te laten en is gekozen voor een standaard woning geschikt voor acht cliënten, maar niet geschikt voor de doelgroep waartoe cliënt behoort. Het uitgangspunt van een VIC woning is daarbij verlaten. Er is geen sprake van een veilige prikkelarme omgeving, mede vanwege de open keuken, waarin cliënten in en uit kunnen lopen en bestekladen en kasten kunnen openen. Ook de dagbesteding voor vijf cliënten in de woonruimte kan aanleiding geven voor onrust voor de overige cliënten.
De zorgaanbieder heeft erkend dat de zorgmedewerkers niet allen voldeden aan hun functieomschrijving waardoor de zorgverlening ondermaats was en incidenten hebben voorgedaan. Er was sprake van een groot personeelsverloop, er werden dubbele diensten gedraaid en het ontbrak ook vanwege coronamaatregelen aan toezicht in de woning. Ook de rapportage van incidenten was ondermaats.
De commissie mag niet oordelen over de overplaatsing van een cliënt naar een andere woning. Zij is hiertoe op grond van haar reglement niet bevoegd.
Wel is ter zitting vast komen te staan dat bij de plaatsing van de zesde en zevende cliënt de vertegenwoordigers van de bewoners zijn betrokken, bij de achtste cliënt (cliënt X.) zijn de vertegenwoordigers slechts geïnformeerd. Gezien de prikkelarme omgeving die noodzakelijk wordt geacht, kan niet worden verklaard waarom een sectorvreemde –– cliënt (jeugdwetindicatie/ernstig getraumatiseerde/veel jonger) is geplaatst in deze groep meervoudig gehandicapte patiënten met een geheel andere problematiek. Het feit dat er door de zorgaanbieder maatregelen zijn genomen om cliënt en cliënt X. niet in elkaars nabijheid te laten komen, geeft aan dat het noodzakelijk evenwicht na de plaatsing van cliënt X. in de groep is verstoord.
De commissie begrijpt dat incidenten niet altijd voorkomen kunnen worden, maar gezien de frequentie en de ernst van deze incidenten die zich in de afgelopen periode hebben voorgedaan en de ondermaatse rapportage ervan, is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de zorgverlening in de zin van artikel 2 Wkkgz. De zorgaanbieder heeft niet gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgverlener in dezelfde situatie zou hebben gehandeld.
De zorgaanbieder heeft tot taak om voor deze complexe groep cliënten een veilige woonomgeving te creëren waarin zorg naar professionele standaard wordt verleend. De commissie geeft de zorgaanbieder in overweging om de situatie zoals deze bestond in de VIC woning, die in 2018 speciaal voor deze groep cliënten was opgezet, hiervoor weer als uitgangspunt te nemen in kwalitatieve en kwantitatieve zin met betrekking tot het personeel en door specifieke bouwkundige aanpassing, zoals het dichtmaken van de keuken, om de benodigde prikkelreductie te kunnen realiseren.
De zorgaanbieder heeft ter zitting gesteld dat er verbetermaatregelen in gang zijn gezet, dat het personeel wordt gecoacht en in overleg met het Zorgkantoor een uitgebreid Plan van Aanpak is gemaakt voor de zorg aan deze zeer kwetsbare groep cliënten. Wellicht dat hiermee het vertrouwen in de zorgverlening door de zorgaanbieder bij klager enigszins kan worden hersteld ten bate van cliënt. In geval de zorgaanbieder ertoe overgaat om de VIC-woning weer als uitgangspunt te nemen zoals hiervoor beschreven, ligt de terugkeer van cliënt in de rede.
Indien de klachten niet binnen een termijn van een half jaar door de zorgaanbieder zijn opgelost en daarmee die terugkeer onmogelijk wordt gemaakt, staat het klager vrij zijn klachten opnieuw, zonder interne klachtenprocedure, aan de commissie voor te leggen.
Nu de klachten gegrond worden verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan klaagster van het door haar betaalde klachtengeld voor de behandeling van dit geschil, zijnde een bedrag van € 52,50.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie
verklaart klager niet ontvankelijk in zijn verzoek tot overplaatsing van cliënt X.
verklaart de klachten van klager gegrond;
de zorgaanbieder dient overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de consument te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw drs. Y.J.M. ten Brummelhuis MSM, mevrouw mr. O.A.M. Floris, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 24 juni 2022.