Levering van verkeerde baxterrol is zeer waarschijnlijk niet van wezenlijke invloed geweest op gezondheidssituatie en overlijden van de patiënt. Zorgaanbieder kan niet kwalijk worden genomen dat patiënt is overleden.

  • Home >>
  • Verpleging Verzorging en Geboortezorg >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 107971 - 2017

De uitspraak:

In het geschil tussen:

Cliënt (verder te noemen: klaagster) en Stichting Evean Zorg, gevestigd te Purmerend (verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 1 september 2017 te Utrecht.

Klaagster is – bijgestaan door [broer van klaagster] – in persoon ter zitting verschenen, die haar standpunt nader heeft toegelicht.

De zorgaanbieder is in de persoon van [manager] verschenen, bijgestaan door [beleidsmedewerker] en [advocaat].

Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft met name betrekking op de vraag of het de zorgaanbieder kan worden toegerekend dat de moeder van klaagster is overleden

Standpunt van cliënt

Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. De door klaagster overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van klaagster op het volgende neer.

De moeder van klaagster is een aantal jaren in zorg geweest bij de zorgaanbieder. De moeder van klaagster leed onder meer aan hartfalen en nierinsufficiëntie.
De moeder van klaagster woonde weliswaar nog zelfstandig, maar had medio 2016 vier zorgmomenten per dag en waakzorg gedurende de nacht. Eind juli 2016 is de gezondheid van de moeder van klaagster verslechterd en is er een traject terminale zorg gestart in verband met het eindstadium hartfalen. Op 27 juli 2016 heeft de moeder van klaagster verkeerde medicatie ingenomen door de levering van een verkeerde baxterrol door de apotheek. Deze medicatie is vervolgens door de zorginstelling ten onrechte toegediend. Klaagster houdt de zorgaanbieder hiervoor verantwoordelijk.

Verder heeft klaagster zich erover beklaagd dat haar moeder op 1 augustus 2016 door een thuiszorgmedewerker in een stoel is geholpen, nadat zij morfine toegediend heeft gekregen. Deze thuiszorgmedewerkster heeft de moeder van klaagster vervolgens alleen gelaten. Dit is volgens klaagster tegen alle gemaakte afspraken in, nu haar moeder was aangewezen op verzorging in bed wegens een verhoogd risico op vallen, hetgeen ook duidelijk stond vermeld in het zorgplan. De moeder van klaagster is op enig moment uit de stoel gevallen en is na het ontdekken hiervan met spoed naar het ziekenhuis gebracht, alwaar de moeder van klaagster uiteindelijk is overleden. Volgens klaagster had dit overlijden van haar moeder echter voorkomen kunnen worden, indien de thuiszorgmedewerker – voordat zij vertrok – zich ervan zou hebben vergewist dat de (op dat moment) bij haar moeder inwonende kleinzoon toezicht kon houden op de situatie. Derhalve is er sprake van een grove inschattingsfout dan wel nalatigheid van de zijde van de thuiszorgmedewerker

Na het overlijden van haar moeder, heeft klaagster nog verschillende keren getracht om met de zorgaanbieder in contact te komen om te spreken over de gebeurtenissen op 1 augustus 2016. Eerst nadat klaagster op 11 augustus 2016 via de website van de zorgaanbieder een (formele) klacht heeft ingediend en bovendien melding van de gebeurtenissen heeft gedaan bij de Inspectie van de Gezondheidszorg, heeft de zorgaanbieder de moeite genomen om contact met haar op te nemen, zonder echt inhoudelijk in te gaan op al haar klachten. Zij vindt de wijze waarop door de zorgaanbieder in dit verband is gehandeld derhalve getuigen van disrespect.

Klaagster verzoekt de commissie haar klachten gegrond te verklaren en verzoekt tevens om toekenning – ten laste van de zorgaanbieder – van een vergoeding van € 7.200,– ter zake van de kosten die verband houden met de uitvaart van haar moeder.

Voor het standpunt van klaagster geldt, dat voor zover er ter zitting nieuwe of andere punten naar voren zijn gebracht dan reeds op schrift zijn ingebracht, deze hierna telkens onder het kopje ‘beoordeling van het geschil’ voor zover relevant, door de commissie worden weergegeven.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.

De zorgaanbieder heeft erkend dat de moeder van klaagster in de ochtend van 27 juli 2016 verkeerde medicatie heeft ingenomen doordat aan haar een verkeerde baxterrol is geleverd door de apotheek. Volgens de zorgaanbieder valt haar in dezen echter geen verwijt te maken, omdat de moeder van klaagster geen indicatie had voor ondersteuning van de thuiszorg ten aanzien van de medicatie, die zij in eigen beheer had. De medewerkers van de zorgaanbieder konden en hoefden de baxterrol dan ook helemaal niet te controleren. De zorgaanbieder tekent daar bovendien nog bij aan dat uit het onderzoeksrapport  dat op verzoek van de de Inspectie voor de Gezondheidszorg  door een onderzoekscommissie is opgemaakt volgt dat de baxterrolwisseling zeer waarschijnlijk geen wezenlijke invloed heeft gehad op de gezondheidssituatie van de moeder van klaagster en op haar overlijden.

De zorgaanbieder ontkent verder dat zij verantwoordelijk kan worden gehouden voor het overlijden van de moeder van klaagster. In dit verband heeft de zorgaanbieder vooropgesteld dat uit het onderzoek van de onderzoekscommissie volgt dat het niet aannemelijk is dat er een causaal verband bestaat tussen de val van de moeder van klaagster en de hartstilstand. Het overlijden van de moeder van klaagster is hoofdzakelijk, wellicht uitsluitend, het gevolg geweest van haar gezondheidssituatie.

Verder voert de zorgaanbieder in dit verband aan dat het weliswaar juist is dat er in het zorgdossier staat vermeld dat er sprake is van valgevaar, maar dat dit als zodanig geen betrekking had op het plaatsen van de moeder van klaagster in haar stoel. De in het zorgplan beschreven situaties hadden betrekking op het aanwezige valgevaar tijdens het douchen en tijdens een transfer. In het zorgdossier staat echter nergens vermeld dat de moeder van klaagster wegens valgevaar niet in haar stoel mocht worden geholpen. Uit de door de onderzoekscommissie gemaakte reconstructie volgt bovendien ook dat alle betrokken medewerkers op basis van hun kennis van de moeder van klaagster en de op dat moment bestaande gezondheidssituatie een professionele afweging hebben gemaakt om de moeder van klaagster wel in haar stoel te plaatsen. Zowel de wijkverpleegkundige als de verzorgende hebben beoordeeld dat de moeder van klaagster goed uit bed naar de stoel kon worden geholpen, mede omdat de inwonende kleinzoon toezicht kon houden. Het vorenstaande laat echter onverlet, dat in de visie van de zorgaanbieder het toezicht op de moeder van klaagster, na het vertrek van de verzorgende beter geborgd had moeten worden. Zij had zich er bij haar vertrek beter van moeten vergewissen dat de kleinzoon daadwerkelijk toezicht kon houden op zijn grootmoeder. De verzorgende heeft dan ook niet volledig gehandeld naar de opdracht van de wijkverpleegkundige. De conclusie van de onderzoekscommissie op dit punt wordt dan ook volledig onderschreven door de zorgaanbieder. Desalniettemin meent de zorgaanbieder dat de borging van toezicht geen invloed heeft gehad op het overlijden van de moeder van klaagster.

Met betrekking tot de bereikbaarheid van de zorgaanbieder na het overlijden van de moeder van klaagster, heeft de zorgaanbieder naar voren gebracht dat de wijkverpleegkundige getracht heeft om op 1 augustus 2016 in contact te komen met klaagster, maar dat zij geen gehoor heeft gekregen. Zij heeft klaagster weliswaar nog een sms gestuurd met het verzoek om contact op te nemen, maar vermoedelijk is dit bericht niet gelezen vanwege alle hectiek rondom het overlijden van de moeder van klaagster. De wijkverpleegkundige heeft vervolgens geen contact meer met klaagster opgenomen, omdat zij de familie ruimte wilde geven na het overlijden van hun moeder.

Het is juist dat klaagster op 10 augustus 2016 meerdere keren contact heeft opgenomen met de Zorgcentrale teneinde een betrokken medewerker of leidinggevende te spreken te krijgen. De Zorgcentrale heeft in reactie hierop een mailbericht gestuurd naar het bedrijfsbureau van het zorgteam met het verzoek om met spoed contact op te nemen met de familie. Dit bericht bereikte de wijkverpleegkundige eerst op 11 augustus 2016, waarop zij direct contact heeft opgenomen met klaagster. Dat de zorgaanbieder respectloos zou zijn jegens klaagster of haar familie wordt met klem betwist. Desalniettemin stelt de zorgaanbieder dat het met de kennis van nu beter zou zijn geweest als de wijkverpleegkundige enkele dagen na het overlijden van de moeder van klaagster opnieuw geprobeerd zou hebben om klaagster te bereiken. Door dit echter te hebben nagelaten, is nog niet gezegd dat de zorgaanbieder verwijtbaar heeft gehandeld.

De zorgaanbieder verzoekt de commissie de klachten van cliënt ongegrond te verklaren.

Ook voor het standpunt van de zorgaanbieder geldt, dat voor zover er ter zitting nieuwe of andere punten naar voren zijn gebracht dan reeds op schrift zijn ingebracht, deze hierna telkens onder het kopje ‘beoordeling van het geschil’ voor zover relevant, door de commissie worden weergegeven.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het over en weer door partijen gestelde en hetgeen ter zitting nog naar voren is gebracht overweegt de commissie het volgende.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende is vastgesteld dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of een verwijtbaar nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en  de cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.

Op basis van de thans bekende gegevens en hetgeen ter zitting door partijen naar voren is gebracht, komt de commissie tot het oordeel dat het de zorgaanbieder niet kwalijk kan worden genomen, dat de moeder van klaagster in de ochtend van 27 juli 2016 de verkeerde medicatie heeft ingenomen door de levering van een verkeerde baxterrol.

In dit verband heeft de zorgaanbieder immers onvoldoende weersproken gesteld dat de moeder van klaagster de medicatie in eigen beheer had. Daarbij volgt uit het rapport, dat op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna ook: de Inspectie) door een onderzoekscommissie  voorgezeten door een onafhankelijk voorzitter, is opgemaakt, dat op basis van medisch inzicht van twee artsen in die onderzoekscommissie en de gegevens van de apotheek de conclusie kan worden getrokken dat de baxterrolwisseling zeer waarschijnlijk geen wezenlijke invloed heeft gehad op de gezondheidssituatie van de moeder van klaagster en haar overlijden.

De commissie acht dit klachtonderdeel derhalve ongegrond.

Verder komt de commissie – eveneens op basis van de thans bekende gegevens en hetgeen ter zitting door partijen naar voren is gebracht – tot het oordeel dat het causale verband tussen het door klaagster gestelde overlijden van haar moeder en de aan de zorgaanbieder verweten gedragingen ontbreekt dan wel onvoldoende aannemelijk is geworden. Anders gezegd is de commissie van oordeel dat het de zorgaanbieder niet kwalijk kan worden genomen, dat de moeder van klaagster is overleden.

De commissie betrekt bij dit oordeel de bevindingen van de onderzoekscommissie, die op verzoek van de Inspectie, het incident nader heeft onderzocht. Deze onderzoekscommissie is, voor zover hier van belang, tot de volgende conclusie gekomen:
“(…) Op basis van het medisch inzicht van twee artsen in de onderzoekscommissie, de interviews en de informatie uit het dossier en aangeleverde gegevens, is geconstateerd dat het niet aannemelijk is dat er een causaal verband bestaat tussen de val en de hartstilstand (…) De verzorgende heeft de cliënt in de stoel geholpen en is vertrokken zonder er zeker van te zijn dat de kleinzoon toezicht kon houden. Er is nergens terug te vinden dat de cliënt niet in de stoel geplaatst mocht worden. Deze keuze is gemaakt o.b.v. het professionele handelen door de betrokken medewerkers. De cliënt was wilsbekwaam en op de dag van de val goed aanspreekbaar. De cliënt gaf duidelijk aan dat zij naar haar stoel geholpen wilde worden. De wijkverpleegkundige beoordeelde dat de verzorgende de cliënt uit bed naar stoel kon helpen omdat de kleinzoon in huis toezicht kon houden. Ook de verzorgende heeft op basis van haar expertise en cliëntenkennis beoordeeld dat mevrouw in de stoel geplaatst kon worden. Hierdoor is de redenering plausibel om de cliënt in de stoel te helpen De onderzoekscommissie concludeert dat de verzorgende niet volledig heeft gehandeld naar de opdracht van de wijkverpleegkundige.
De cliënt kon namelijk onder toezicht in de stoel geplaatst worden omdat de kleinzoon toezicht kon houden (…) De borging van toezicht heeft echter geen invloed gehad op het overlijden van de cliënt (…)”. 

Hoewel klaagster ter zitting nog naar voren heeft gebracht dat artsen van het AMC haar hebben verteld dat haar moeder een hartstilstand heeft gekregen als gevolg van de valpartij, stelt de commissie vast dat klaagster heeft nagelaten stukken in het geding te brengen, die haar stellingen in dit verband onderbouwen dan wel de bevindingen van de onderzoekscommissie weerspreken.

Op grond van het vorenstaande is de commissie dan ook van oordeel dat dit klachtonderdeel eveneens ongegrond moet worden verklaard.

Hoewel de commissie klaagster wel volgt in haar verwijt dat de verzorgende zich ervan had moeten vergewissen dat de kleinzoon daadwerkelijk toezicht kon houden, voordat zij kon vertrekken, ziet zij desalniettemin geen aanleiding om aan klaagster ten laste van de zorgaanbieder een vergoeding toe te kennen, aangezien – zoals uit het vorenstaande al volgt – niet is gebleken dat  als gevolg van de handelswijze van de zorgaanbieder schade is geleden.

Met betrekking tot het derde klachtonderdeel dat ziet op de slechte bereikbaarheid van de zorgaanbieder volgt de commissie klaagster in haar verwijt dat de zorgaanbieder niet eerder met de familie contact heeft opgenomen. Naar het oordeel van de commissie had de zorgaanbieder meer in het werk moeten stellen om betrokkenen te contacteren. Ofschoon formeel gezien enkel sprake is van een relatie tussen de zorgaanbieder enerzijds en de cliënt anderzijds brengt de aard van de werkzaamheden met zich, naar de zorgaanbieder als geen ander behoort te weten, dat ook derden, vooral familieleden, daarbij een rol spelen. Dat brengt met zich mede dat de zorgaanbieder zich ook ten opzichte van die derden zorgvuldig dient te gedragen. Gesteld noch gebleken is echter dat klaagster schade heeft geleden als gevolg van de aan de in dit verband aan de zorgaanbieder verweten gedragingen. 

De commissie acht op grond van het vorenstaande ook dit klachtonderdeel ongegrond.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie verklaart de klachten ongegrond.

De commissie wijst de door klaagster gevorderde schadevergoeding af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg op 1 september 2017.