Medische noodzakelijkheid van de gehele amputatie van de teen is niet gebleken

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 121990

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte heeft de ziekte van Buerger, wat betekent dat wondjes een extra risico vormen. Vanwege een wondje aan een teen van de linkervoet is deze teen geamputeerd, maar dat was zonder toestemming van cliënte. Na de operatie heeft cliënte nog vele maanden pijn gehad en is sociaal geïsoleerd geraakt. Volgens het ziekenhuis was een spoedoperatie nodig en is deze volgens de geldende standaard uitgevoerd. Dat na afloop een complicatie is opgetreden betekent niet dat de behandeling onjuist is uitgevoerd. De commissie oordeelt dat de medische noodzakelijkheid van de gehele amputatie van de teen niet uit het medisch dossier blijkt en dat dit ook niet tijdig met cliënte is besproken. Daarvoor moet het ziekenhuis een vergoeding van € 6.000,– betalen. Het ziekenhuis heeft wel voldoende nazorg geboden.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [woonplaats], en Academisch Ziekenhuis Maastricht, gevestigd te Maastricht,

(hierna te noemen: het ziekenhuis), gemachtigde: [naam].

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 17 mei 2019 te Eindhoven.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. 

De cliënte werd vergezeld door [naam]. Namens het ziekenhuis zijn verschenen [naam],  vaatchirurg, en de gemachtigde.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de behandeling aan de middelste teen van de linker voet van cliënte in de periode van 7 december 2016 tot en met 27 oktober 2017.

De cliënte heeft op 27 september 2017 de klacht voorgelegd aan de zorginstelling.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. De klacht komt op het volgende neer. 

De cliënte is bij het ziekenhuis onder behandeling voor de ziekte van Buerger. Deze aandoening betekent dat wondjes een extra risico vormen. Op 7 december 2016 is geconstateerd dat sprake was van een ‘klein huideffect’ aan de middelste teen van de linkervoet van de cliënte.

Puntsgewijs heeft de cliënte de volgende klachten:

  1. Er is niet serieus en professioneel omgegaan met de hulpvraag van de cliënte in de periode van    7 december tot 31 mei 2017. 
  2. De behandelaars hebben zich in de operatiekamer (hierna: de OK) op 31 mei 2017 niet aan de afspraken gehouden. Daarnaast is de cliënte harteloos behandeld door de operateurs en de verpleegkundigen.
  3. Sinds de operatie van 31 mei 2017 is de cliënte er nog slechter aan toe dan voor de operatie. Van nazorg is nauwelijks sprake geweest.
  4. De specialisten en de arts in opleiding tot specialist (hierna: aio’s) hebben geen inzicht getoond in de situatie van de cliënte.
  5. De Raad van Bestuur heeft de klacht van de cliënte met betrekking tot de instemming met de ingreep niet serieus genomen. De cliënte heeft op geen enkel moment ingestemd met de amputatie van de gehele teen. 
  6. De klachtencommissie heeft geen onderzoek gedaan naar het traject dat volgde op de ingreep van 31 mei 2017, waarbij verschillende zorgverleners de hulpvraag van de cliënte negeerden of haar herhaaldelijk wegstuurden met sterke pijnmedicatie.
  7. [Naam] – de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis – heeft geen zorgvuldig onderzoek gedaan naar de toedracht en het resultaat van de operatie van 31 mei 2017.
  8. [Naam aansprakelijkheidsverzekeraar] geeft geen verklaring voor het bedrag van € 3.000,– dat de cliënte ter compensatie is aangeboden, terwijl uit onderzoek gebleken zou zijn dat er niets verkeerd is gedaan en de operatie technisch goed is uitgevoerd. 

De cliënte wil van het ziekenhuis horen dat de operatie zonder haar toestemming is uitgevoerd en dat de operateurs spijt hebben dat zij niet naar de cliënte hebben geluisterd op het moment dat zij vlak voor de operatie duidelijk aangaf dat zij niet wilde dat de hele teen geamputeerd werd. 

Ook wil de cliënte weten of de operateurs zich ervan bewust zijn geweest dat de cliënte lijdt aan de ziekte van Buerger en dat eerdere operaties dusdanig voorzichtig zijn uitgevoerd, dat er steeds rekening mee is gehouden om zoveel mogelijk van de voet te behouden om het been in evenwicht te houden.

De cliënte wil een verklaring voor het wegwuiven van haar hulpvraag nadat zij zoveel pijn en last had na de operatie. Waarom is de hoofdbehandelaar er niet bij geroepen hoewel de cliënte daar vele malen om heeft gevraagd? 

De cliënte heeft door de operatie vele maanden  pijn gehad en is sociaal geïsoleerd geraakt. Verder is zij haar vertrouwen in goede medische zorg kwijtgeraakt, is zij angstig en wordt ze vaak overvallen door somberheid. Maatschappelijk telt de cliënte niet meer mee. 

De cliënte verlangt een schadevergoeding van € 25.000,–. 

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. Het verweer van het ziekenhuis komt op het volgende neer. 

De cliënte is bij het ziekenhuis in behandeling voor de ziekte van Buerger. In het medisch dossier wordt voor het eerst melding gemaakt van het wondje op de middelste teen van de linker voet op 18 januari 2017. De ontwikkeling en groei van het wondje op de teen werden sindsdien gemonitord, ook door de huisarts. Op 15 februari 2017 is voor het eerst antibiotica voorgeschreven en daarna is de cliënte meermaals op de polikliniek Interne Geneeskunde gezien, waarbij steeds aandacht werd besteed aan het wondje op teen 3. 

Over het algemeen worden dergelijke wondjes eerst gemonitord dan wel behandeld en – indien geïndiceerd – wordt gestart met antibiotica in de hoop dat het (alsnog) zal genezen. Toen sprake bleek te zijn van een progressieve wondgroei dan wel een chronische wond, is de cliënte op 16 mei 2017 op de opnamelijst geplaatst met als indicatie een distale phalanx amputatie.

Op 24 mei 2017 is de cliënte op de eerste hulp gekomen in verband met hevige pijn aan de teen. Er is deugdelijk (lichamelijk) onderzoek verricht en geheel in lijn gehandeld met de richtlijn perifeer arterieel vaatlijden. Op basis van het lichamelijk onderzoek en het Doppler onderzoek en de uitslag daarvan, het feit dat geen teken van een infectie werd gezien en  de cliënte reeds op de wachtlijst was geplaatst, bestond geen indicatie tot acute opname en werd afgesproken dat zij op 29 mei 2017 retour zou komen op de polikliniek Vaatchirurgie.  

Op 29 mei 2017 is de cliënte acuut opgenomen in verband met een necrotische middelste teen (3) van de linkervoet, waarna in de nacht van 30 op 31 mei 2017 met spoed – en in afwijking van de eerder op 16 mei 2017 gemaakte afspraak betreffende de amputatie van de buitenste teenkoot – de gehele teen is geamputeerd. Daarnaast is de cliënte door een andere chirurg en arts-assistent chirurgie geopereerd. Het betrof een spoedoperatie die ’s nachts heeft plaatsgevonden, een moment waarop  de hoofdbehandelaar geen dienst had. 

De operatie van 31 mei 2017 is volgens de geldende standaard en derhalve lege artis uitgevoerd.  Op 16 mei 2017 is met de cliënte besproken en besloten tot amputatie van het buitenste kootje van teen 3 van de linkervoet, waarna zij op de opnamelijst is geplaatst. Het was de bedoeling dat de hoofdbehandelaar de operatie zou uitvoeren.

Het is zeer goed mogelijk dat de situatie ten aanzien van de teen van 16 mei 2017 tot aan de dag van de operatie is veranderd en dat de chirurgen op de dag van de operatie voor gehele amputatie hebben moeten opteren. De op 16 mei 2017 gemaakte afspraak paste – gelet op het ziektebeeld – niet (meer) bij de situatie op het moment van opereren. Het ziekenhuis onderkent dat het verstrekken van de informatie hieromtrent niet tijdig is geweest ten aanzien van de gewijzigde ingreep en dat het gekozen moment van kenbaar maken – tijdens de Time Out Procedure (hierna: TOP) – niet het juiste moment is om de cliënte te informeren over de aanstaande (gewijzigde) behandeling. Echter, er was sprake van een spoedoperatie, waarbij er met inachtneming van het veranderde ziektebeeld van de teen gemeend is dat gehele amputatie geïndiceerd was. 

Helaas is na afloop een complicatie opgetreden waardoor de wondgenezing vertraging heeft opgelopen en ook een revisie heeft moeten plaatsvinden. Ook dit wijst echter niet op een onjuist uitvoering van de behandeling.

Er is sprake geweest van adequate nazorg. Sinds de operatie van 31 mei 2017 is de cliënte tot aan de revisie acht keer op de polikliniek Vaatchirurgie gezien. De wondgenezing verliep aanvankelijk voorspoedig. Helaas bleek op 9 oktober 2017 een niet vorderende wondgenezing en werd naar aanleiding daarvan een X-voorvoet vervaardigd. 

Op 31 oktober 2017 is met de cliënte besproken en besloten tot revisie van de amputatie van teen 3 van de linker voet, die op 17 november 2017 door de hoofdbehandelaar is uitgevoerd. In de periode daarna is de wond langzaam maar zeker genezen. 

Gedurende de nazorgfase heeft de cliënte op 3 juli 2017 aangegeven verdere controles door de hoofdbehandelaar te willen. Dat zij dat eerder heeft verzocht, blijkt niet uit het medisch dossier. 

Nadat de cliënte haar onvrede heeft geuit, is zij met behulp van maatschappelijk werk bij de klachtenfunctionaris terecht gekomen. Vervolgens is een bemiddelingstraject ingezet en hebben er twee bemiddelingsgesprekken plaatsgevonden, waarna de klacht door haar is voorgelegd aan de klachtencommissie. Het ziekenhuis heeft in overeenstemming gehandeld met de Wkkgz.

De klachten van de cliënte ten aanzien van [naam aansprakelijkheidsverzekeraar] dient de cliënte aldaar neer te leggen. 

Het ziekenhuis,  de artsen en medewerkers menen dat zij steeds naar eer en geweten hebben gehandeld. 

Het ziekenhuis verzoekt de commissie om de klacht op alle onderdelen ongegrond te verklaren en de verlangde schadevergoeding af te wijzen. 

Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het over en weer door partijen gestelde overweegt de commissie het volgende.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten en de cliënte moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. 

De commissie dient thans de vraag te beantwoorden of het ziekenhuis tekort is geschoten in de behandeling van cliënte.

De commissie zal de klachten van de cliënte gezamenlijk bespreken.

Op 16 mei 2017 is de cliënte op de opnamelijst geplaatst voor een distale phalanx amputatie. Met haar behandelend arts is afgesproken dat alleen de buitenste teenkoot van de middelste teen van de linkervoet zou worden geamputeerd. 

Op 29 mei 2017 is de cliënte acuut opgenomen en in de nacht van 30 op 31 mei 2017 is de cliënte met spoed en in afwijking van de eerder op 16 mei 2017 gemaakte afspraak  de gehele teen geamputeerd. Naar het oordeel van de commissie ontbreekt informed consent. Pas tijdens de TOP, op het moment dat de cliënte zich al op de operatiekamer bevond, is haar meegedeeld dat haar gehele teen geamputeerd zou worden. De cliënte heeft hiertegen geprotesteerd. Voorafgaand aan de operatie zijn de operateurs niet bij de cliënte langs geweest om de operatie met haar te bespreken. Daarnaast is geen algehele narcose gegeven terwijl dit zo met de cliënte was afgesproken. De commissie is van oordeel dat het gewijzigde beleid onvoldoende en onvoldoende tijdig met de cliënte is besproken.

Het ziekenhuis heeft niet gedocumenteerd dat het beleid, gelet op het ziektebeeld tussen 16 mei 2017 en de operatie in de nacht van 30 op 31 mei 2017, is veranderd. 

Gehele amputatie van de middelste teen van de linkervoet kan medisch noodzakelijk zijn geweest, maar het blijkt niet uit het medisch dossier. Evenmin blijkt uit het medisch dossier dat er een medische aanleiding was om tot een verdergaande operatie dan op 16 mei 2017 afgesproken over te gaan. 

In zoverre zijn de klachten van de cliënte gegrond.

Dat het ziekenhuis in de periode voorafgaand aan de operatie niet serieus is omgegaan met de hulpvraag van de cliënte, is niet gebleken. Evenmin is gebleken dat het ziekenhuis onvoldoende nazorg heeft geboden. De cliënte is na de operatie diverse malen op de polikliniek Vaatchirurgie gezien. Toen de wondgenezing niet (meer) vorderde, is op 31 oktober 2017 met de cliënte besproken en vervolgens besloten tot revisie van de amputatie van de middelste teen van de linkervoet over te gaan, die op 17 november 2017 door de hoofdbehandelaar is uitgevoerd. Daarna is de wond langzaam genezen. In zoverre zijn de klachten van de cliënte ongegrond. 

Aan een inhoudelijke beoordeling van de klachten van de cliënte ten aanzien van [naam aansprakelijkheidsverzekeraar] komt de commissie niet toe, nu [naam aansprakelijkheidsverzekeraar] geen partij is in deze procedure en de commissie niet bevoegd is om te beslissen ten aanzien van [naam aansprakelijkheidsverzekeraar]. Dit geldt ook voor zover de klacht betrekking heeft op de klachtencommissie. 

De cliënte heeft een schadevergoeding gevorderd van € 25.000,–. Aan de cliënte is eerder een bedrag van € 3.000,– ter compensatie aangeboden (door [naam aansprakelijkheidsverzekeraar]). Dat aanbod heeft de cliënte niet geaccepteerd, zodat het niet langer actueel is. 

De commissie ziet aanleiding om een (immateriële) schadevergoeding aan de cliënte toe te kennen van € 6.000,–. De commissie volgt daarin het eerdere aanbod van [naam aansprakelijkheidsverzekeraar], te weten € 1.000,– voor extra zorg en gemaakte kosten en € 2.000,– voor smartengeld. Daarnaast kent de commissie een bedrag van € 3.000,– toe voor het ontbreken van informed consent en het niet documenteren van gewijzigd beleid. 

Derhalve dient als volgt te worden beslist.

Beslissing
De commissie:

  • verklaart de klachten van de cliënte gedeeltelijk gegrond;
  • veroordeelt het ziekenhuis tot betaling van een (immateriële) schadevergoeding aan de cliënte van € 6.000,–;
  • bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 127,50 dient te vergoeden aan de cliënt terzake van het klachtengeld. 
  • wijst af het meer of anders verlangde.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer prof. dr. B.J. van Royen en de heer J. Donga, leden, op 17 mei 2019 in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris.

Alle telefoonlijnen vanaf maandag 5 oktober 2020 gesloten


De Geschillencommissie wil de veiligheid van haar medewerkers waarborgen door volledig thuis te werken. Hierdoor zijn wij tot nader bericht telefonisch niet bereikbaar.

Uiteraard kunt u altijd gebruik maken van het contactformulier. Zo kunnen we al uw vragen toch beantwoorden. Lees hier verder over onze maatregelen.