Met de behandeling van de traumaverwerking is te lang gewacht en is later te snel afgebouwd

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 3152/10501

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

In het behandelplan stond de behandeling van de Post Traumatische Stress Syndroom (PTSS) voorop. Cliënte was daarmee ook akkoord. De commissie oordeelt dat de eerste behandelaar te lang heeft gewacht om het behandelplan uit voeren. Later heeft de tweede behandelaar ten onrechte de frequentie van de consulten verlaagd. De klachten zijn terecht, maar voor een schadevergoeding is geen reden.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen [naam cliënte], wonende te ‘s-Hertogenbosch en Parnassia Groep B.V., gevestigd te ‘s-Gravenhage (hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De mondelinge behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 15 november 2019 te Eindhoven.
Bij deze behandeling zijn verschenen:

  • cliënte, bijstaan door [naam patiëntenvertrouwenspersoon] en [naam patiënten vertrouwenspersoon in opleiding];
  • de zorgaanbieder, vertegenwoordigd door [naam manager zorg], [naam manager zorg/GZ-psycholoog], en [naam jurist].

Bij aanvang van de mondelinge behandeling heeft de commissie met cliënte de omvang van het te behandelen geschil besproken. De klachten van cliënte over de beëindiging van de behandelingsovereenkomst tussen partijen en over de wijze waarop de klachtprocedure door de zorgaanbieder is gevoerd, zijn door de klachtencommissie van de zorgaanbieder namelijk gegrond verklaard en vormen in zoverre – nu cliënte in die klachten in het gelijk is gesteld –geen geschil meer waarover de commissie nog een beslissing moet nemen. Cliënte heeft vervolgens verklaard dat genoemde klachten niet meer door de commissie behandeld hoeven te worden. Cliënte heeft te kennen gegeven dat zij van de commissie een oordeelt verlangt over haar klacht voor zover deze betrekking heeft op de wijze waarop zij door de zorgaanbieder in het eerste jaar (de eerste fase) en in de periode juli 2018 tot en met februari 2019 (de tweede fase) is behandeld. De zorgaanbieder heeft hiertegen geen bezwaren geuit. In het vervolg van dit bindend advies zal zowel onder de standpunten van partijen als onder de beoordeling van het geschil geen aandacht meer worden besteed aan de klachten, die door de klachtencommissie gegrond zijn verklaard.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de wijze waarop cliënte door de zorgaanbieder is behandeld.

Standpunt van cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling, mede aan de hand van een pleitnota, naar voren heeft gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Cliënte is in 2016 in behandeling gekomen bij PsyQ te ’s-Hertogenbosch, een zorgmerk van de zorgaanbieder. Tijdens de intake is de hulpvraag van cliënte evenals de diagnose PTSS vastgesteld en er is toen een behandeladvies/plan opgesteld, waar cliënte achterstond. De behandelaar van cliënte (hierna: de eerste behandelaar) erkende de hulpvraag/diagnose echter niet en volgde het behandeladvies/plan niet op. Nadat cliënte een andere behandelaar (hierna: de tweede behandelaar) toegewezen had gekregen, heeft deze na een uitgebreid onderzoek geconcludeerd dat de diagnose die bij de intake was vastgesteld, toch correct was. De zorgaanbieder is ten onrechte veel te lang blijven vasthouden aan de persoonlijkheids-problematiek (hechtingsproblematiek), waarin cliënte zich in het geheel niet kon herkennen. Cliënte begrijpt dan ook niet hoe behandeling van traumaverwerking ondergeschikt gemaakt kon worden aan een vermeende hechtingsproblematiek. Pas veertien maanden na de intake is tot de behandeling overgegaan zoals deze tijdens de intake was overeengekomen. Er is dus veel te lang gewacht met de behandeling voor traumaverwerking. Na negen maanden werd de behandeling, waar normaal twee jaar voor staat, afgebroken en de behandelfrequentie verlaagd, ondanks dat de zorgverzekeraar van cliënte verlenging van de behandeling had toegekend tot juli 2019. Cliënte en de tweede behandelaar hebben in juni 2018 de inschatting gemaakt dat er nog ongeveer een halfjaar van wekelijkse consulten nodig was om het proces van traumaverwerking goed te kunnen afronden en zij zijn overeengekomen nog een half jaar de wekelijkse behandeling te laten plaatsvinden, daarna in januari 2019 groepstherapie toe te passen en vervolgens de behandeling af te bouwen. Maar na de zomer van 2018 werd de behandelfrequentie tegen de afspraak in verlaagd, ondanks dat cliënte had aangegeven dat zij nog veel last had van haar trauma’s. In plaats van de frequentie terug te draaien of de behandeling van cliënte aan een andere behandelaar over te dragen, werden door de zorgaanbieder afspraken verzet zonder overleg. Nadat cliënte hierover een klacht had ingediend werd er ineens beweerd dat ambulante hulp niet voldoende zou zijn, maar deeltijd noodzakelijk zou zijn. Nadat cliënte de klacht aan de klachtencommissie had voorgelegd, werd er beweerd dat cliënte klinisch behandeld zou moeten worden. De zorgaanbieder heeft de behandelingsovereenkomst met cliënte op 28 februari 2019 beëindigd.

Cliënte verlangt dat alle betrokkenen die verantwoordelijk zijn voor de gang van zaken, erkennen dat zij zich niet aan het behandelbeleid hebben gehouden, niet zorgvuldig en integer zijn geweest, zoals dit van hen verwacht had mogen worden. Cliënt vordert aan materiële en immateriële schade een vergoeding van in totaal € 3.035,–. Cliënt wenst ook op kosten van de zorgaanbieder voortzetting van haar behandeling door één van de twee door haar genoemde behandelaars voor een maximale periode van twee jaar, waarbij cliënte de behandelfrequentie bepaalt en het moment dat de behandeling eerder kan worden beëindigd. Subsidiair wenst cliënte van de zorgaanbieder een vergoeding van € 9.500,– om zelf elders hulp in te kopen.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen hij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Cliënte heeft bij de zorgaanbieder op 8 augustus 2016 een intakegesprek gehad met een GZ-psycholoog.
Op 12 augustus 2016 vond de indicatiestelling plaats, waarin werd vastgesteld dat de behandeling zou plaatsvinden binnen het zorgprogramma psychotrauma door middel van het stellen van haalbare doelen. Van augustus 2016 tot en met december 2016 is cliënte in behandeling geweest bij de eerste behandelaar, een klinisch psycholoog. Deze heeft samen met cliënte bij aanvang van het behandeltraject zowel de trauma gerelateerde klachten als de persoonlijkheidsproblematiek in kaart gebracht om zo tot behandeldoelen te komen. Al vrij snel ontstond bij cliënte echter de wens om haar te helpen het contact met haar moeder te herstellen, waardoor de eerste behandelaar meteen in een andere dynamiek terechtkwam. Het lukte dan ook niet om over de behandeldoelen tot overeenstemming te komen. Omdat er nog geen overeenkomst was over behandeldoelen ontstond een samenwerkingsprobleem. Vanuit de eerste behandelaar was geen zicht op het speelveld waar hij zich in zou gaan begeven als hij meteen zou meehelpen om het contact te herstellen met moeder en hij vertraagde het proces zodat samen het speelveld gedefinieerd kon worden. Voor cliënte voelde dit als een breuk in de samenwerking. Omdat deze breuk niet voldoende hersteld kon worden, is in onderling overleg besloten om de behandeling over te dragen aan de tweede behandelaar, eveneens een klinisch psycholoog binnen de vestiging van de zorgaanbieder. Cliënte en de tweede behandelaar kwamen met elkaar de behandeldoelen overeen en deze werden in een behandelplan vastgelegd.

Van 13 april 2017 t/m december 2018 is cliënte in behandeling geweest bij de tweede behandelaar. Bij de start van de gesprekken met deze behandelaar was er meteen aandacht voor de persoonlijke ervaringswereld van cliënte. Het was soms lastig om gericht met de doelen aan de slag te gaan, omdat de focus op de interne beleving nog altijd groot was. Het was de behandelaar duidelijk dat er tijd genomen moest worden om een vertrouwensband op te bouwen en de tweede behandelaar heeft die tijd ook genomen. Er is een start gemaakt met schematherapie in verband met het verder concreet maken van de door cliënte geformuleerde behandeldoelen, waarbij traumabehandeling onderdeel van de persoonlijkheidsbehandeling zou zijn. Er is een intensieve EMDR-behandeling ingezet om de traumaklachten van cliënte te verminderen, waarbij cliënte verbeteringen heeft gemerkt. Er is deelneming aan de zelfbeeldgroep overwogen maar er werd ingeschat dat dit nog te vroeg zou zijn; deze deelneming werd uitgesteld. Er werd vervolgens een switch gemaakt naar het versterken van de coping van cliënte in het hier en nu in plaats van het verder uitdiepen van haar jeugd. In september 2018 werd de frequentie van de behandeling verlaagd naar eenmaal per twee weken. Dit ging de eerste periode goed. Er werd een vermindering van de traumaklachten gezien, maar een verhoging van de persoonlijkheidsproblemen, die erg op de voorgrond waren geraakt. In oktober 2018 vroeg cliënte om een behandeling per week. In de tussentijd kwamen de behandelafspraken moeilijk tot stand door logistieke redenen van zowel de kant van cliënte als van de kant van de zorgaanbieder. Op enig moment gaf cliënte de tweede behandelaar in een email nogmaals aan dat zij eenmaal per week een behandeling wenste. Cliënte en de behandelaar bespraken dit met elkaar.

In dat gesprek deelde de behandelaar cliënte mee dat zij cliënte niet eenmaal per week kon zien omdat zij bij de zorgaanbieder minder ging werken, dat een andere behandelaar niet meteen beschikbaar was door de beperkte behandelinzet op de vestiging en dat ze met het team zou bespreken welke inhoudelijke behandeling een passende volgende stap zou kunnen zijn. Ook zou gedacht kunnen worden aan een mogelijk intensiever traject als de klachten niet in deze frequentie behandeld zouden kunnen worden. In het multidisciplinair overleg werd besloten dat op dat moment eenmaal per twee weken passend zou zijn voor cliënte en door de zorgaanbieder ook verantwoord werd gevonden. Cliënte was het hier niet mee eens en vroeg om een andere behandelaar. Een verlaging van de frequentie kwam de zorgaanbieder ook goed van pas in verband met het feit dat de tweede behandelaar bezig was haar werkzaamheden bij de zorgaanbieder af te bouwen. Cliënte was boos dat ze niet meteen een nieuwe behandelaar kreeg en over de wijze waarop het proces verliep. Op 17 januari 2019 vond er een gesprek plaats tussen cliënte, de tweede behandelaar en de manager zorg om het verdere beleid te bepalen. In dit gesprek vroeg cliënte weer om een andere behandelaar. Cliënte wilde graag in behandeling bij een van de twee door haar genoemde behandelaren, maar de manager zorg vond dat de door cliënte genoemde behandelaren te jong waren, onvoldoende ervaring hadden met persoonlijkheidsproblematiek en daarin ook niet gespecialiseerd waren. Cliënte was een andere mening toegedaan. Op 21 januari 2019 deelde cliënte de zorgaanbieder telefonisch mee dat zij geen vertrouwen meer had in de expertise en de behandelaren van de zorgaanbieder. Wat cliënte van de zorgaanbieder verwachtte, kon deze haar niet bieden. Tijdens de gehele behandeling van cliënte is daarover tussen haar en haar behandelaren discussie geweest. Maar ondanks dat heeft de zorgaanbieder toch geprobeerd om cliënte te helpen en daarvoor al het mogelijke gedaan. Omdat partijen het zó oneens waren met elkaar en cliënte geen vertrouwen meer had in de zorgaanbieder, heeft de zorgaanbieder de behandelingsovereenkomst beëindigd.

De zorgaanbieder is van mening dat hij alles heeft gedaan wat in zijn mogelijkheden lag en in zijn ogen geïndiceerd was om aan de hulpvraag van cliënte tegemoet te komen. De zorgaanbieder heeft cliënte behandeld overeenkomstig de professionele normen en zijn behandelbeleid. De bevindingen en adviezen vanuit de intake zijn serieus genomen. Zowel door de eerste als de tweede behandelaar is met cliënte uitvoerig gesproken over het behandelplan. Dat het lang heeft geduurd voordat er een definitief plan was, was te wijten aan het feit dat er lang geen overeenstemming was over de doelen, die essentieel zijn voor een behandeling. Gedurende het gehele behandeltraject is er aandacht geweest voor zowel de persoonlijkheid als de trauma’s. De zorgaanbieder is van mening dat er dan ook geen grond is voor toekenning van een schadevergoeding.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen door hen tijdens de mondelinge behandeling naar voren is gebracht, het volgende overwogen.

Bij de beoordeling van dit geschil geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die cliënte en de zorgaanbieder met elkaar hadden gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Naast hetgeen partijen bij deze overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW. Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de zorgaanbieder – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Doet de hulpverlener dit niet en schiet hij toerekenbaar tekort in de nakoming van de verplichting, die voor hem uit die overeenkomst voortvloeit, dan moet hij en/of de zorgaanbieder in beginsel de daardoor geleden schade vergoeden (artikel 6:74 van het BW). De commissie dient aan de hand van deze maatstaf de vraag te beantwoorden of de zorgaanbieder in de gegeven omstandigheden verwijtbaar heeft gehandeld en overweegt daartoe het volgende.

Uit het medisch dossier van cliënte blijkt dat een GZ-psycholoog van de zorgaanbieder op 8 augustus 2016 een intakegesprek en op 23 augustus 2016 een adviesgesprek heeft gehad met cliënte.
In dat adviesgesprek heeft deze psycholoog cliënte meegedeeld dat de hoofddiagnose PTSS was, dat de zorgaanbieder de op persoonlijkheidsvlak eerder gestelde Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) en de ontwijkende en depressieve trekken zou overnemen.
In de intake daarop is niet specifiek doorgevraagd, omdat cliënte daarin al veel geleerd had, de BPS in een zeer stressvolle periode gesteld was en de BPS nogmaals goed zou worden bekeken wanneer cliënte enige tijd bij de zorgaanbieder in behandeling zou zijn en ook aan de PTSS gewerkt zou zijn. De psycholoog heeft het behandelbeleid met cliënte doorgenomen en haar uitleg gegeven over de behandelingstechnieken, waarvoor cliënte openstond. Cliënte was tevreden dat de behandeling van de PTSS voorop was gesteld en dat de behandeling zich daarop zou gaan richten. Cliënte was akkoord met het behandelplan.

Eerste fase
Cliënte was het eens met het behandelplan zoals dat in augustus 2016 was vastgesteld. De zorgaanbieder heeft de stelling van cliënte dat pas veertien maanden later daadwerkelijk met de behandeling van de PTSS is begonnen, niet betwist. De tweede behandelaar heeft vastgesteld dat de in augustus 2016 gestelde diagnose de juiste was. De zorgaanbieder heeft tegen de laatstbedoelde vaststelling niets ingebracht dat op het tegendeel zou moeten wijzen. De commissie gaat dan ook uit van de juistheid van de in augustus 2016 vastgestelde diagnose. Vastgesteld moet worden dat de eerste behandelaar geen uitvoering heeft gegeven aan het behandelplan zoals dat in augustus 2016 was vastgesteld. Dat er nog geen overeenkomst was over behandeldoelen, zoals de zorgaanbieder heeft gesteld, hoefde naar het oordeel van de commissie geen beletsel te vormen voor toepassing van traumatherapie, waarvoor overigens ook geen vertrouwensband tussen cliënte en de behandelaar aanwezig hoeft te zijn. Ook indien er bij een cliënte een combinatie van zowel trauma- als persoonlijkheidsproblematiek aanwezig was geweest, had er op grond van de desbetreffende medische richtlijnen met de traumabehandeling (meteen) gestart moeten worden. De eerste behandelaar heeft dit nagelaten.

Tweede fase
Naar onbetwist vast staat hebben cliënte en de tweede behandelaar in de zomer van 2018 ingeschat dat nog ongeveer een halfjaar wekelijkse consulten nodig zouden zijn om het proces van traumaverwerking door cliënte goed te kunnen afronden. Desondanks en ondanks dat cliënte had aangegeven dat haar trauma’s nog onvoldoende verwerkt waren ¬– cliënte had weer veel last van flashbacks en nachtmerries –heeft de tweede behandelaar na de zomer toch besloten om de frequentie van de consulten te verlagen van eenmaal per week naar eenmaal per twee weken. Flashbacks en nachtmerries zijn trauma gerelateerde klachten. De commissie heeft noch in de stellingen van partijen noch in het medisch dossier van cliënte genoegzaam onderbouwde medische argumenten kunnen vinden om de frequentie van de consulten te verlagen. Het feit dat cliënte weer veel last had gekregen van flashbacks en nachtmerries was naar het oordeel van de commissie juist een contra-indicatie voor een verlaging van die frequentie. De stelling van de zorgaanbieder dat de verlaging van de frequentie hem ook goed van pas kwam in verband met het feit dat de tweede behandelaar bezig was haar werkzaamheden bij de zorgaanbieder af te bouwen, kon en mocht in de gegeven omstandigheden geen argument zijn voor de verlaging van de frequentie. Een bedrijfseconomisch belang als dit had in dit geval niet ondergeschikt gemaakt mogen worden aan het gezondheidsbelang van cliënte. De zorgaanbieder had zich moeten inspannen om voldoende vervangende hulpverlening voor cliënte te regelen. Het is de commissie niet gebleken dat de zorgaanbieder aan die verplichting heeft voldaan.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft de zorgaanbieder de verlaging van de frequentie ook nog verdedigd door te verklaren dat de persoonlijkheidsproblematiek op de voorgrond was getreden. Cliënte heeft de persoonlijkheidsproblematiek steeds bestreden. Omdat over deze problematiek tussen partijen verschil van mening bestond, had de zorgaanbieder naar de aanwezigheid daarvan een onderzoek moeten instellen. Gesteld noch gebleken is dat een dergelijk onderzoek heeft plaatsgevonden.

Maar ook indien die problematiek aanwezig zou zijn geweest, dan had dat een adequate traumabehandeling, zoals de commissie hiervoor al heeft overwogen, niet in de weg hoeven te staan. Overigens merkt de commissie op dat het in de geestelijke gezondheidszorg gebruikelijk is om ieder halfjaar metingen te doen van de toestand van patiënten met het oog op evaluatie en eventueel bijsturing van de behandeling, de zogenaamde ROM-meting. Dat de zorgaanbieder dergelijke metingen bij cliënte heeft gedaan, is gesteld noch gebleken. Dergelijke metingen hadden kunnen uitwijzen wat er aan de hand was. De desbetreffende verdediging van de zorgaanbieder kan hem niet baten.

Conclusie
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder zowel in de eerste als in de tweede fase niet de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Daardoor is de zorgaanbieder (mede) toerekenbaar tekort geschoten in de nakoming van de verplichting, die voor hem uit die overeenkomst voortvloeide. De commissie acht de klacht van cliënte gegrond.

De vorderingen van cliënte
Cliënte heeft gevorderd dat alle betrokkenen die verantwoordelijk zijn voor de gang van zaken, erkennen dat zij zich niet aan het behandelbeleid hebben gehouden, niet zorgvuldig en integer zijn geweest, zoals dit van hen verwacht had mogen worden. Indien dit verlangen inhoudt dat de commissie de zorgaanbieder tot een dergelijke erkenning moet verplichten, dan geldt dat de commissie daartoe niet bevoegd is. Bovendien valt niet in te zien welke waarde een door de commissie te bevelen erkenning in het maatschappelijk verkeer heeft wanneer bekend wordt dat het niet om een vrijwillige en mogelijk gemeende erkenning van de zorgaanbieder gaat, maar om een afgedwongen erkenning. Daarnaast heeft cliënte een vergoeding van in totaal € 3.035,– gevorderd voor door haar geleden materiële en immateriële schade. Deze vordering heeft zij noch met bewijsstukken noch anderszins onderbouwd.

Ook heeft cliënte voor een maximale periode van 2 jaar de voortzetting van haar behandeling bij de zorgaanbieder gevorderd door één van de twee door haar genoemde behandelaars. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de zorgaanbieder verklaard een voortzetting van de behandeling niet meer te zien zitten, omdat de verhouding tussen partijen is verstoord. Cliënte heeft deze verklaring van de zorgaanbieder niet (voldoende) gemotiveerd betwist. Als de verhouding tussen partijen is verstoord, dan ontbreekt er naar het oordeel van de commissie ook de wederzijdse vertrouwensbasis die aan een medische behandeling ten grondslag dient te liggen. Partijen hebben niet aangegeven dat en hoe die verhouding op korte termijn hersteld zou kunnen worden. Voor het geval dat er geen voortzetting van de behandeling plaatsvindt, heeft cliënte een vergoeding van € 9.500,– gevorderd. Cliënte is van mening dat haar zorgverzekeraar dit bedrag onverschuldigd aan de zorgaanbieder heeft betaald, omdat zij de zorgbehandeling die zij met de zorgaanbieder was overeengekomen, niet heeft gehad en daarom wil zij deze zorg zelf elders inkopen. Zonder nadere motivering, die ontbreekt, valt niet goed in te zien hoe de in te kopen zorg voor cliënte vermogensschade oplevert, nu de door haar verlangde zorg op grond van de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komt. In zoverre is de subsidiaire vordering dan ook onvoldoende onderbouwd. Op grond van de voorgaande overwegingen zal al hetgeen cliënte heeft gevorderd, worden afgewezen.

Het klachtengeld
Omdat de commissie de klacht gegrond acht, dient de zorgaanbieder het door cliënte betaalde klachtengeld aan haar te vergoeden.

Beslissing
De commissie:

  • verklaart de klacht van cliënte gegrond;
  • wijst de vorderingen van cliënte af;
  • bepaalt dat de zorgaanbieder een bedrag van € 52,50 binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies aan cliënte dient te vergoeden ter zake van het door haar betaalde klachtengeld.

Aldus beslist op 15 november 2019 door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit de heer mr. J.M.P. Drijkoningen, voorzitter, mevrouw M. Berkelouw en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.