Neuscorrectie. Vooraf is duidelijk gewezen op de kans op asymmetrie, restafwijkingen en de kans op een onbevredigend resultaat. Het resultaat van de operatie wijkt niet af van wat de cliënte mocht verwachten. De klacht van de cliënt is weldegelijk serieus genomen

  • Home >>
  • Zorg Algemeen >>
De Geschillencommissie




Commissie: Zorg Algemeen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 109286

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Cliënte], wonende te [plaats] en Kliniek Heyendael BV, gevestigd te Groesbeek
(verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 26 april 2018 te Apeldoorn. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam], zaakgemachtigde, en [naam], behandelend plastisch chirurg.

Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft betrekking op de behandeling van de zorgaanbieder van de cliënte en de bejegening bij de behandeling van de interne klacht.

Standpunt van de cliënt

In de kern komt het standpunt van de cliënte – voor zover thans van belang – op het volgende neer.

De cliënte is met de zorgaanbieder overeengekomen dat de zorgaanbieder bij haar een neuscorrectie zou uitvoeren. De operatie heeft plaatsgevonden in september 2015. De cliënte was aanvankelijk tevreden met het resultaat, maar toen de postoperatieve zwellingen wegtrokken, stelde zij vast dat zij niet tevreden was met het resultaat. Volgens cliënte is haar neus na de operatie minder mooi dan ervoor. Vóór de operatie had de cliënte een recht tussenschot, had zij geen “deuken” in haar neus en had zij geen overtollige huid (aan de onderzijde van het neustussenschot). Verder had zij voordien geen oneven neusvleugels. Na de operatie is het tussenschot scheef, heeft zij “deuken” in de weerszijden van de neus, heeft zij overtollige huid onder aan het neustussenschot en oneven neusvleugels. De zorgaanbieder is bij de uitvoering van de operatie tekortgeschoten. Zij stelt dat zij is verminkt. Toen zij een jaar na de operatie zag dat het resultaat niet goed was, heeft zij bij de zorgaanbieder telefonisch geklaagd. In het begin waren de tekortkomingen niet goed zichtbaar. Later heeft zij ook een schriftelijke klacht ingediend. De cliënte is ten tijde van de operatie op een goede wijze tegemoet getreden, maar vanaf het moment dat zij heeft geklaagd voelt zij zich niet serieus genomen. De cliënte heeft drie artsen geconsulteerd, die alle drie hebben bevestigd dat zij gelijk had. Naar aanleiding van de door haar geconstateerde tekortkomingen heeft de behandelend chirurg met de cliënte afgesproken dat hij zou overgaan tot een tweede operatie. Deze tweede operatie heeft voor een periode van drie maanden geagendeerd gestaan. De chirurg belde af op de avond voorafgaand aan de dag waarop de tweede operatie zou plaatsvinden. Volgens de cliënte is de tweede operatie alleen toegezegd om de cliënte stil te krijgen.

De zorgaanbieder heeft vervolgens de cliënte doorverwezen naar [naam KNO-arts] voor een second opinion. Aanvankelijk gaf [naam KNO-arts] de cliënte gelijk, maar later wijzigde hij dit standpunt in die zin dat hij geen operatie wilde uitvoeren. De cliënte stelt dat [naam KNO-arts] een vriend is van de behandelend chirurg en dat deze second opinion opnieuw een manier is geweest om haar “aan het lijntje te houden”. Volgens de cliënte zou een chirurg eigenlijk nog eens zijn oordeel moeten geven. De door de cliënte geconstateerde problemen aan haar neus zijn van na de operatie en waren voor de operatie niet aanwezig. Tegen de cliënte is voorafgaand aan de operatie medegedeeld dat zij een deel van de kosten terug zou krijgen, indien zij niet tevreden zou zijn met het resultaat.

De risico’s van de operatie zijn vooraf niet uitgebreid met de cliënte besproken. Voorafgaand zijn slechts de wensen van de cliënte met haar besproken. Pas nadat de cliënte een klacht heeft ingediend zijn de risico’s door de zorgaanbieder aan de orde gesteld, op het moment dat er afspraken werden gemaakt over een tweede operatie.

De cliënte verzoekt dat de commissie aan haar een schadevergoeding van € 3.800,– toekent. Dit bedrag komt overeen met het door haar gestelde bedrag dat zij aan de zorgaanbieder voor de behandeling heeft betaald.

Standpunt van de zorgaanbieder

In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder – voor zover thans van belang – op het volgende neer.

De zorgaanbieder stelt voorop dat zij het betreurt dat de cliënte niet tevreden is met het resultaat van de operatie. De zorgaanbieder herkent zich echter niet in de door de cliënte voorgelegde klacht.

De zorgaanbieder stelt zich primair op het standpunt dat de cliënte niet ontvankelijk is in haar klacht. Ter onderbouwing hiervan stelt de zorgaanbieder het volgende. Bij e-mail van 2 maart 2016, ongeveer zes maanden na de operatie, heeft cliënte aan de zorgaanbieder laten weten dat zij zeer tevreden is met de uitvoering en het resultaat van de operatie. Daarmee heeft zij haar rechten verwerkt om hierover alsnog een klacht in te dienen, althans blijkt hieruit dat zij geen redelijk belang heeft bij een uitspraak van de commissie. De klacht ziet tevens niet op de uitvoering van de behandelovereenkomst, nu de cliënte al te kennen heeft gegeven hierover tevreden te zijn.

Subsidiair, voor zover de cliënte ontvankelijk is in haar klacht, stelt de zorgaanbieder dat de klacht ongegrond is. Ter onderbouwing hiervan stelt de zorgaanbieder het volgende.
De zorgaanbieder heeft voldaan aan de verbintenis uit de behandelovereenkomst. Er is “state of the art” uitgevoerd. Er bestaat geen garantie op grond waarvan bij onvrede met het resultaat recht zou bestaan op teruggave van het door de cliënte betaalde bedrag.

De verplichting uit de behandelovereenkomst is een inspanningsverplichting en geen verplichting om te komen tot een bepaald resultaat. Dit is uitgebreid toegelicht in de schriftelijke behandelovereenkomst. Ook in het door cliënte ondertekende formulier van informed consent, die bij het consult uitgebreid mondeling is toegelicht, wordt duidelijk gesproken over de kans op asymmetrie, restafwijkingen, een onbevredigende resultaat en een resterende standsafwijkingen van het neustussenschot. Een garantie op een perfect resultaat wordt nooit gegeven. Het behaalde resultaat is objectief gezien heel acceptabel en het behaalde resultaat is precies conform de preoperatief afgesproken mogelijkheden. Omdat de zorgaanbieder het betreurde dat de cliënte niet tevreden was met het resultaat is met haar een tweede operatie besproken. Bij de eerste operatie is het tussenschot niet gecorrigeerd, vanwege de risico’s en de kans dat het tussenschot na een operatieve ingreep vanwege een memory-effect weer terug beweegt richting de preoperatieve stand. Alleen de ‘tip’ en de neusbrug zijn toen operatief gecorrigeerd. Bij de besprekingen over de tweede operatie is een correctie van het tussenschot aan de orde geweest. De chirurg heeft toen (opnieuw) geadviseerd dit niet te doen, vanwege de relatief kleine kans van slagen en het aanwezige risico dat dit deel van de ingreep tot een resultaat kan leiden dat uiteindelijk minder mooi is dan de aanvankelijke situatie. Omdat de cliënte na bespreking van de goede en kwade kansen te kennen heeft gegeven dat ze dit deel van de ingreep toch wilde doorzetten, is afgesproken hieraan uitvoering te geven. De tweede operatie is toen gepland. Een week voordat volgens afspraak de operatie zou plaatsvinden, heeft de cliënte een e-mail aan de zorgaanbieder gestuurd met aanvullende wensen. De chirurg heeft hiervan – een dag voor de geplande tweede operatie – kennisgenomen  en heeft geoordeeld dat deze wensen niet realistisch zijn. Deze wensen brengen mee dat de tweede operatie enkel tot een negatieve ervaring zou kunnen leiden. Daarom heeft de chirurg de afgesproken operatie afgezegd. Hij kan eenvoudig niet aan deze nieuwe, aanvullende wensen voldoen. In eerste instantie is de tweede operatie afgezegd omdat er geen spoed bij was en gebleken is dat er geen overeenstemming bestond tussen de verwachtingen over en weer. Ook is later niet alsnog een tweede operatie afgesproken, omdat bleek dat deze verwachtingen niet alsnog op één lijn gebracht konden worden. De zorgaanbieder heeft vervolgens de cliënte de mogelijkheid geboden om voor een second opinion [naam KNO-arts] te consulteren. [Naam KNO-arts] is een KNO-arts die geldt als een autoriteit op dit gebied. Hij heeft zijn deskundig oordeel gegeven: hij oordeelde dat opereren niet verstandig zou zijn, omdat hij de wensen van de cliënte niet realistisch acht.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

De commissie acht de cliënte ontvankelijk in haar klacht. De klacht ziet – anders dan de zorgaanbieder opmerkt – wel degelijk op de uitvoering van de behandelovereenkomst, ook al dacht de cliënte hierover eerst anders en ook al speelt in haar klacht haar subjectieve beleving mogelijk een rol. In hoeverre de klacht naar objectieve maatstaven terecht wordt gesteld komt bij de beoordeling ten gronde aan de orde en speelt voor de ontvankelijkheid geen rol. Een beroep op rechtsverwerking komt eveneens aan de orde bij de beoordeling ten gronde en niet bij de beoordeling van de ontvankelijkheid. De commissie verwerpt het standpunt van de zorgaanbieder dat de cliënte geen redelijk belang heeft bij een uitspraak. Een belang bij een uitspraak van een onafhankelijke instantie over een bepaalde rechtsbetrekking wordt in het algemeen voorondersteld en de zorgaanbieder heeft niet gemotiveerd waarom dit belang in dit geval zou ontbreken. Het enkele wijzigen van het standpunt van de cliënte is in ieder geval onvoldoende aanleiding om tot een dergelijke gevolgtrekking te komen.
Over het beroep door de zorgaanbieder op rechtsverwerking overweegt de commissie – in het kader van de (on)gegrondheid van de klacht – als volgt.

Rechtsverwerking veronderstelt een houding of gedraging van een partij die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onverenigbaar is met het nadien inroepen van een contractuele regel waaraan die partij een recht ontleent. In het algemeen kan een bericht van een partij waarin deze partij verklaart zeer tevreden te zijn over de nakoming door de andere partij eraan in de weg staan dat deze partij later een beroep doet op een tekortkoming in de nakoming. In dit geval heeft de cliënte echter gesteld dat de tekortkoming haar pas later is gebleken. Deze stelling is onvoldoende door de zorgaanbieder betwist en de juistheid van deze stelling is daarmee komen vast te staan. Dan kan de zorgaanbieder geen geslaagd beroep op rechtsverwerking doen. Er kan niet in zijn algemeenheid worden gezegd dat iemand die zich aanvankelijk (zeer) positief heeft uitgelaten over de prestatie van zijn wederpartij, steeds zijn rechten heeft verwerkt om tegen later gebleken tekortkomingen op te komen.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. Daarbij geldt in het geval als het onderhavige dat sprake is van een inspanningsverbintenis en niet van een resultaatsverbintenis, zoals de zorgaanbieder terecht naar voren heeft gebracht. Dat wil zeggen dat pas kan worden gesproken van een tekortschieten indien vast komt te staan dat de betrokken behandelaar zich onvoldoende heeft ingespannen; de behandelaar hoeft niet in te staan voor een bepaald resultaat. Uiteraard bestaat er wel een relatie tussen inspanning en resultaat. Een gebrekkig resultaat kán zijn veroorzaakt doordat de zorgaanbieder zich onvoldoende heeft ingespannen en kan daarvoor dus een aanwijzing vormen. De commissie zal in deze beslissing ook aandacht besteden aan het resultaat, aangezien dit in aanzienlijke mate het partijdebat heeft beheerst.

Anders dan de cliënte mogelijk verwachtte voorafgaand aan de zitting, vindt op de zitting van de commissie geen medische beoordeling plaats. Wel kan de commissie – mede gebruikmakend van de medische deskundigheid van één van haar leden, die in dit geval zelf plastisch chirurg is – aanleiding zien om een externe medische deskundige één of meerdere vragen voor te leggen, die voor de oplossing van het geschil van belang kunnen zijn. In dit onderhavige geval ziet de commissie evenwel onvoldoende aanleiding om het advies van een externe deskundige in te winnen. De commissie ziet daartoe onvoldoende aanleiding, mede gelet op de tot het dossier behorende foto’s van vóór en na de operatie in het licht van de standpunten van partijen. De foto’s van na de operatie maken niet aannemelijk dat sprake is van de door de cliënte gestelde verminking, ook niet in een mate die aanleiding zou kunnen zijn voor een onderzoek door een externe deskundige.

In het formulier van informed consent, dat door de cliënte is ondertekend, is duidelijk gewezen op de kans op asymmetrie, restafwijkingen en de kans op een onbevredigend resultaat. Ter zitting is dit formulier door de zorgaanbieder getoond en de cliënte heeft bevestigd dat de hieronder gezette handtekening van haar is. Zij heeft daarmee de op het formulier vermelde risico’s dus aanvaard. De commissie merkt op dat, zelfs als de gebruikelijke voorlichting van de consulente van de zorgaanbieder over de risico’s van de ingreep niet is gegeven, zoals de cliënt stelt, er een voorlichting over de risico’s is gegeven aan de cliënte door de chirurg zelf, zoals hij stelt. Voor zover de cliënte stelt dat deze laatste voorlichting niet is gegeven, heeft zij van deze stelling geen bewijs geleverd of aangeboden, zodat van dit door haar gestelde gebrek in voorlichting niet is gebleken.
Alles overziende is het voldoende aannemelijk dat de cliënte niet alleen de risico’s heeft aanvaard, maar dat zij dit ook welbewust heeft gedaan, zodat ter zake hiervan voldaan is aan de eisen van informed consent.

Het resultaat van de operatie wijkt niet af van het resultaat dat de cliënte op grond van het overeenkomst (waarvan genoemde formulier van informed consent dus deel uitmaakt) redelijkerwijs mocht verwachten. Voor zover zij klaagt over een scheef neustussenschot geldt dat de chirurg heeft gesteld en de cliënte niet heeft betwist dat het neustussenschot bij de operatie ongemoeid is gelaten, dat het neustussenschot voorafgaand aan de behandeling reeds scheef stond en dat dit ook aan de cliënte voorafgaand aan de behandeling is medegedeeld. Voor zover zij klaagt over oneven neusvleugels en een “deuk” rechts is sprake van een niet buitengewone asymmetrie en/of restafwijking en geldt dat de zorgaanbieder er in het genoemde formulier op heeft gewezen dat een en ander zich voor kan doen. Voor zover zij klaagt dat er zich overtollige huid onder de neusbrug bevindt, heeft de zorgaanbieder ter zitting verklaard dat dit een logisch gevolg is van de verkleining van de neusbrug en dat dit gevolg met de cliënte voorafgaand aan de zitting eveneens is besproken. De resultaten van de operatie stroken dus met hetgeen de cliënte op grond van de behandelovereenkomst redelijkerwijs mocht verwachten. Deze resultaten geven dan ook geen aanleiding tot de veronderstelling dat de zorgaanbieder zich onvoldoende heeft ingespannen. De klacht is in zoverre ongegrond.

Voor zover de cliënte erover klaagt dat de zorgaanbieder haar bij de interne behandeling van de klacht, dus voorafgaand aan de behandeling door de geschillencommissie, niet serieus heeft genomen, overweegt de commissie als volgt. De cliënte stelt dat de zorgaanbieder haar aan het lijntje heeft gehouden, ten eerste omdat volgens haar hij een tweede operatie heeft beloofd, terwijl hij nooit van plan is geweest om deze uit te voeren. De commissie is van oordeel dat hetgeen de zorgaanbieder hierover heeft verklaard een goed te begrijpen verklaring vormt, namelijk dat tussen partijen overeenstemming leek te bestaan over een tweede operatie, maar dat de chirurg twijfelde of partijen wel het zelfde voor ogen hadden toen hij de e-mail van de cliënte las en dat hij daarom de tweede operatie heeft geannuleerd. Op grond van deze verklaring acht de commissie niet aannemelijk dat de zorgaanbieder in dit opzicht de cliënte aan het lijntje heeft gehouden of anderszins niet serieus heeft genomen. Veeleer blijkt hier juist uit dat de zorgaanbieder de cliënte en haar verwachtingen wel serieus heeft genomen. Wel is het spijtig dat de zorgaanbieder de tweede operatie pas een dag van te voren heeft afgezegd, terwijl de cliënte de e-mail die aanleiding gaven tot de afzegging al een week voor de operatie had verstuurd. Een afzegging zo kort van te voren brengt uiteraard de nodige ongewenste onrust met zich en dat was niet nodig geweest als de zorgaanbieder eerder op de e-mail had gereageerd. De commissie acht dit gebrek in de bejegening van de cliënte zo gering en van dien aard dat dit, gelet op de verder correcte wijze van bejegening van de cliënte niet kan leiden tot een gegrondheid van de klacht.

Verder stelt de cliënte dat de zorgaanbieder haar aan het lijntje heeft gehouden door haar voor een second opinion naar een vriend door te verwijzen. De commissie is van oordeel dat ook in dit opzicht er niet van gesproken kan worden dat de zorgaanbieder de cliënte niet serieus heeft genomen. Door de zorgaanbieder is betwist dat [naam KNO-arts] bevriend is met de behandelend chirurg. Er zijn geen feiten gebleken op grond waarvan aannemelijk is dat [naam KNO-arts] de second opinion niet op professionele wijze heeft benaderd. De cliënte heeft een mailwisseling tussen haarzelf, de zorgaanbieder en [naam KNO-arts] overgelegd. Hieruit blijkt niet van een onprofessionele of vooringenomen houding van [naam KNO-arts]. Ook voor zover de klacht betrekking heeft de wijze van klachtafhandeling en de bejegening hierbij is de klacht derhalve ongegrond.

Op grond van het voorgaande wordt als volgt beslist.

Beslissing

De klacht is ongegrond.

Aldus beslist op 26 april 2018  door de Geschillencommissie Zorg Algemeen.