Niet nalatig gehandeld bij darmperforatie na operatie aan niertumor

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 68616/76235

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt klaagt dat bij de operatie aan een niertumor, de dikke darm is geperforeerd. De cliënt neemt het de uroloog kwalijk dat deze aan het einde van de ingreep onterecht de darm niet heeft gecontroleerd. Daarnaast werd de cliënt steeds zieker na de ingreep, er is toen te laat nader onderzoek gedaan. Dit heeft geleid tot een spoedingreep en dit had volgens de cliënt voorkomen kunnen worden. De zorgaanbieder vindt dat de urologen juist hebben gehandeld en dat er geen sprake is van nalatig handelen. De commissie oordeelt dat beide klachtonderdelen ongegrond zijn. De vermelding in het operatieverslag dat de dikke darm gemobiliseerd is, is voldoende aangezien er tijdens de operatie geen complicaties zijn geconstateerd. Aan de dikke darm zitten divertikels en verder kleven er repen vetweefsel aan vast. Een perforatie kan daarom niet eenvoudig met het blote oog worden gezien. Hoewel een darmperforatie heel weinig voorkomt, is het wel één van de complicaties die zich bij of na het mobiliseren van de dikke darm kan voordoen, vooral als er sprake is van een grote tumor zoals in dit geval. Verder vindt de commissie dat de zorgaanbieder niet onzorgvuldig heeft gehandeld na de eerste operatie tot de uitvoering van de tweede operatie.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënt], wonende te [woonplaats]

en

Maastricht Universitair Medisch Centrum+, gevestigd te Maastricht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 7 oktober 2021 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Cliënt werd ter zitting bijgestaan door zijn partner, [naam], en [naam], [rechtsbijstand].

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam] (uroloog/operateur) en [naam], [rechtsbijstand].

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van de geneeskundige behandeling.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. Cliënt is van oordeel dat de zorgaanbieder verwijtbaar heeft gehandeld tijdens en na de operatie aan een niertumor.

In de kern komen de klachten op het volgende neer.

1) Bij de operatie aan een niertumor op 30 november 2017 is de dikke darm geperforeerd. De cliënt verwijt de arts dat deze aan het einde van de ingreep, zo blijkt uit het operatieverslag, ten onrechte de darm niet gecontroleerd heeft en voorts geen (vaat)chirurgische hulp heeft ingeroepen in verband met het miltletsel dat tijdens de operatie is ontstaan. De darmperforatie had aan het einde van de ingreep reeds hersteld kunnen worden. Er was dan geen tweede ingreep nodig geweest.
2) Nadat cliënt steeds zieker werd na de ingreep op 30 november 2017, is er te laat (pas in de ochtend van 3 december 2017, terwijl dit vanaf de middag op 2 december 2017 al had gemoeten), nader onderzoek gedaan. Dit heeft geleid tot een spoedingreep, waarbij cliënt een bijna doodervaring heeft gehad. Dit had voorkomen kunnen worden.
Cliënt wenst zijn schade vergoed te krijgen. De materiële en immateriële schade bedraagt in totaal € 14.800,–. De cliënt heeft ter onderbouwing van dit bedrag een schadestaat overgelegd.

Ter zitting heeft cliënt zijn standpunt nader toegelicht.
Bij de operatie waren meerdere urologen aanwezig. De supervisor heeft de opererende uroloog niet gewezen op de controle van de darm. Cliënt voelde zich op 2 december 2017 heel erg ziek. Hij verwijt de zorgaanbieder dat deze heeft verzuimd tijdig de juiste actie te ondernemen. Hierdoor is cliënt op 3 december 2017 in een levensbedreigende situatie beland. Hij heeft een spoedoperatie gehad. Afgezien van een heel groot litteken dat hij aan deze operatie heeft overgehouden, heeft hij te kampen gehad met een hele lange herstelperiode. Cliënt heeft aan deze bijna doodervaring blijvende emotionele schade overgehouden.
Hij heeft het gevoel dat hij niet door de zorgaanbieder is gehoord.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder verwijst voor haar verweer naar het oordeel van de interne klachtencommissie d.d. 9 maart 2020. De klachtencommissie heeft de klacht mondeling behandeld tijdens haar zitting van 24 januari 2020 en heeft alle onderdelen van de klacht ongegrond verklaard.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder gesteld dat de operatie lege artis is uitgevoerd. Met de kennis van dat moment hebben de artsen juist gehandeld. De zorgaanbieder wijst iedere aansprakelijkheid af.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De cliënt en de zorgaanbieder hebben met elkaar een behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) gesloten. Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De verplichting die voor de zorgaanbieder voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst, wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de zorgaanbieder moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de zorgaanbieder zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt. Zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

De cliënt heeft de zorgaanbieder nalatig handelen met betrekking tot de medische behandeling verweten.

Klacht 1: de uitvoering van de operatie.
De commissie heeft op basis van de inhoud van de overgelegde stukken en van het verhandelde ter zitting het volgende vastgesteld.

Op 30 november 2017 is cliënt geopereerd en is een niertumor verwijderd. In eerste instantie heeft de uroloog gekozen voor een laparoscopische verwijdering van de tumor. Vanwege onvoldoende zicht als gevolg van de ligging, de uitgebreide vascularisatie (vaatvoorziening) en de grootte van de tumor, waardoor de operatie complexer werd, heeft de uroloog de operatie geconverteerd in een open operatie via een incisie in de zijflank van de buikwand. Ter zitting heeft de uroloog aangegeven dat de tumor nauw verweven was met de dikke darm en de milt.
Om de niertumor te kunnen verwijderen, heeft de uroloog de dikke darm moeten mobiliseren. Hiervoor heeft hij adhaesies (vergroeiingen) moeten lossnijden. Waarschijnlijk is daarbij een beschadiging (incisie) gemaakt in de darmwand. Ook het kapsel van de milt is daarbij licht beschadigd.

De commissie is ambtshalve bekend dat een kapselscheurtje in de milt tijdens een dergelijke operatie geregeld voorkomt en door de uroloog kan worden hersteld door middel van bloedstelpende sponsjes. Het is ongebruikelijk om in een dergelijk geval een vaatchirurg te raadplegen. Op basis van het verhandelde ter zitting heeft de commissie vastgesteld dat de uroloog tijdens de operatie het bloeden heeft kunnen stelpen. De klacht van cliënt dat de vaatchirurg niet bij de operatie is betrokken, acht de commissie ongegrond.

De cliënt verwijt de uroloog (operateur) en de uroloog die de supervisie had op de operatie dat aan het einde van de operatie de dikke darm niet is geïnspecteerd en de darmperforatie niet is opgemerkt. Vanwege dit nalaten heeft cliënt een tweede operatie moeten ondergaan. Hij verwijst in dit verband naar het operatieverslag waarin niet is opgenomen dat een controle van de dikke darm heeft plaatsgevonden.
De uroloog heeft ter zitting aangegeven dat hij de darm in zijn handen heeft gehad en een controle heeft uitgevoerd. Hij heeft geen geel vocht of ontlasting, dat duidt op een perforatie, waargenomen.

De commissie overweegt als volgt.
De commissie heeft geen inzage gehad in het operatieverslag. In zijn algemeenheid geldt dat er geen standaard is waaraan een operatieverslag moet voldoen. Het verslag is een weergave van de operateur, waarbij wordt aangegeven welke handelingen zijn verricht. De commissie acht de enkele vermelding in het verslag dat de dikke darm is gemobiliseerd voldoende als er tijdens de operatie geen mogelijke complicatie is waargenomen.

Wellicht anders dan door cliënt verondersteld, is de dikke darm geen glad orgaan waarbij een perforatie gemakkelijk is te onderkennen. Aan de dikke darm zitten mogelijk divertikels en voorts kleven er repen vetweefsel aan vast. Een perforatie is dan ook niet eenvoudig met het blote oog waar te nemen, tenzij er geel vocht of ontlasting in de buikholte verschijnt. De uroloog heeft ter zitting aangegeven dat hiervan geen sprake was. De commissie is ambtshalve bekend dat het bij een dergelijke ingreep niet gebruikelijk is dat de dikke darm in een plas water wordt ondergedompeld (fietsbandproef) om te kijken of er een lekkage is.
Hoewel een darmperforatie heel weinig voorkomt, is het wel één van de complicaties die zich bij of na het mobiliseren van de dikke darm voor kan doen, zeker bij een complexe operatie zoals onderhavige waarbij sprake is van een grote tumor.

Alles overziende is de commissie van oordeel dat de operatie lege artis is uitgevoerd. De uroloog kan geen verwijtbaar handelen worden verweten. De commissie oordeelt deze klacht ongegrond.

Klacht 2:
De zorgaanbieder heeft te laat actie ondernomen nadat de toestand van cliënt verslechterde. Op 2 december 2017 is in de middag geen CT-scan gemaakt en/of nadere actie ondernomen. Ook niet nadat om 22.00 uur die dag de zuurstofsaturatie was gedaald, de polsfrequentie was verzwakt en de bloeddruk slechts marginaal was gestegen na toediening van 1,5 liter vocht. Ook nadat op 3 december 2017 om 1.00 uur in de drain ontlasting was waargenomen, is pas om 9.00 uur door de geconsulteerde chirurg besloten dat een heroperatie noodzakelijk was, omdat er een levensbedreigende situatie was ontstaan. De CPR-waarde was toen inmiddels 552. Volgens het EPD heeft het eerste contact met de dienstdoende chirurg pas in de ochtend van 3 december 2017 plaatsgevonden. Cliënt stelt dat de chirurg veel eerder betrokken had moeten worden. Achteraf heeft hij te horen gekregen dat zijn situatie op dat moment levensbedreigend was.

Uit de door de zorgaanbieder overgelegde stukken heeft de commissie het volgende vastgesteld. Daags na de operatie had cliënt misselijkheidsklachten. De klachten die cliënt in de daarop volgende uren kreeg, werden geduid als passend bij longklachten (longontsteking). Deze longklachten komen geregeld voor na een nieroperatie. De commissie acht het begrijpelijk dat de zorgaanbieder in eerste instantie vanwege deze klachten is gestart met een antibiotische behandeling en ondersteuning door middel van zuurstof. De klachten wezen niet op een darmperforatie. Een verhoogde CPR-waarde is normaal na zo’n complexe operatie. De CPR-waarde duidt op een ontstekingsreactie in het lichaam en treedt op bij een “echte” ontsteking, maar ook bij een bij opereren te verwachten weefselbeschadiging. Bij een verhoogde waarde wordt niet direct aan een darmperforatie gedacht als de klachten daar ook geen aanleiding toe geven.
Toen op 3 december 2017 om 1.00 uur ontlasting in de drain is waargenomen, is via een maagsonde gestart met het toedienen van oraal contrast om een goede CT-scan te kunnen maken.
De commissie betwijfelt of op een eerder uitgevoerde CT-scan zonder contrast de darmperforatie zichtbaar zou zijn geweest, omdat er op dat moment nog geen ontlasting in de drain zichtbaar was. De commissie is ambtshalve bekend dat na het constateren van ontlasting in de drain een heroperatie niet “acuut” hoeft te worden gestart, zoals bijvoorbeeld bij een lekkend aneurysma. In een situatie als de onderhavige zal de operatie worden aangemeld als “spoed” en dient deze binnen een termijn van uren te worden gestart, zoals nu ook het geval was.

De commissie maakt uit het verslag van de klachtencommissie op dat de intensivist op 2 december 2017 ’s avonds over de toestand van cliënt meerdere malen is geraadpleegd en dat cliënt door de intensivist stabiel was bevonden, zodat het overbrengen naar de intensive care afdeling niet noodzakelijk is geweest.

Hoewel de commissie begrijpt dat het voor cliënt en zijn partner een moeilijke periode is geweest, kan de commissie niet tot het oordeel komen dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld na de operatie op 30 november 2017 tot de uitvoering van de tweede operatie.

Ter zitting heeft de cliënt nog gewezen naar het oordeel van de klachtencommissie dat de zorgaanbieder, zo blijkt uit het elektronisch patiëntendossier (EPD), de chirurg pas op 3 december 2017 kort voor de operatie heeft geraadpleegd. De commissie heeft geen inzage in dit dossier gehad.
De commissie is van oordeel dat er geen aanleiding was om de chirurg, voordat de ontlasting in de drain zichtbaar was, te raadplegen. Niet duidelijk is geworden hoe laat op 3 december 2017 de chirurg voor het eerst is geïnformeerd. Wel kan de commissie zich voorstellen dat de onzorgvuldigheid in de verslaglegging in het EDP hieromtrent de cliënt onzekerheid heeft gegeven. Dit gegeven leidt naar het oordeel van de commissie echter niet tot gegrondheid van de klacht.
De commissie verklaart de tweede klacht ongegrond.

Conclusie:
Alles overziende is de commissie van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheid zou hebben gehandeld. Zij verklaart de klachten ongegrond.

Vordering tot schadevergoeding.
Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden. Zoals de commissie heeft overwogen, is de zorgaanbieder niet tekortgeschoten in de behandeling van cliënt, zodat zijn verzoek om een financiële vergoeding dient te worden afgewezen.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie verklaart de klachten ongegrond en wijst de vordering af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, mevrouw mr. T.H. Disselkoen – van Raalte, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 7 oktober 2021.