Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
6418-9026
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
Zorgaanbieder heeft erkend tekort zijn geschoten in de uitvoering van de geleverde zorg en heeft toezeggingen gedaan tot verbetering. Zorgaanbieder zal ook melding maken bij Inspectie.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Klaagsters], wonende te [plaats] en Stichting Nusantara Zorg, gevestigd te Ugchelen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. De behandeling heeft plaatsgevonden op 14 november 2019 te Amsterdam. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Ter zitting waren de nabestaanden van mevrouw [naam], haar dochters mevrouw [naam] en mevrouw [naam] aanwezig. De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door de heer [naam], bestuurssecretaris en de heer [naam], locatiemanager [naam].
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van de zorgverlening.
Standpunt van de klaagsters
Voor het standpunt van de klaagsters verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Op 3 juli 2019 kreeg hun moeder een zwaar CVA dat volgens de arts van het tehuis haar centrale zenuwstelsel had aangetast. Van de medewerker palliatieve zorg kregen zij informatie over morfineverstrekking als ze onrustig of benauwd zou zijn of pijn leek te hebben. Op vrijdag 5 juli 2019 bezocht de arts haar en constateerde hij dat haar lichaam hard moest werken om nog zuurstof te krijgen. Aangezien klaagsters haar niet wilden laten lijden werd besloten om tot morfineverstrekking over te gaan zodat moeder rustiger zou worden. De verpleegkundige heeft nog voordat hij naar huis ging alles geregeld in samenspraak met de arts en om 16.00 uur zou via een vlindernaald de eerste dosis morfine toegediend worden. Dit is met de dienstdoende zorgmedewerker doorgesproken. Om 17.00 uur kwam de op dat moment dienstdoende zorgmedewerker langs om te melden dat ze nog bezig was en er zo aan zou komen. Dit werd uiteindelijk pas 18.00 uur; 2 uur later! Moeder was al die tijd erg onrustig. Samen met een Indische verpleegkundige kwam de dienstdoende verpleegkundige om de vlindernaald te plaatsen. Ondanks klaagsters aanwijzingen dat moeder erg benauwd was en derhalve niet op haar rug gelegd moest worden deden ze dit toch omdat volgens hen de naald in haar borst moest. Moeder heeft bijna 10 minuten naar adem gesnakt. Direct hierna begonnen beide verpleegkundigen klaagsters een schuldgevoel aan te praten waarom zij hiertoe over waren gegaan. Zo ontstond er een onnodige discussie aan het sterfbed van moeder. Onderling praatten ze ook nog eens in het Maleis. Uiteindelijk hebben klaagsters de discussie gestaakt omdat zij aan het sterfbed van moeder geen ruzie wilden maken.
Om 22.00 uur dezelfde avond zou de 2e dosis morfine gegeven worden en voordat ze die toediende begon de verpleegkundige weer dezelfde discussie. De hele situatie hebben klaagsters als respectloos en onprofessioneel ervaren. Zij zijn ervan overtuigd dat moeder onnodig heeft moeten lijden door het handelen van de verpleegkundigen.
De verpleegkundigen hadden de opgedragen medische zorg van de arts direct moeten opvolgen. Klaagsters zouden als oplossing van het geschil een officieel excuus willen ontvangen en een actieplan van de zorgaanbieder, hoe deze in de toekomst met klachten om zal gaan en om vergelijkbare (schrijnende) gevallen te voorkomen. Ter zitting hebben klaagsters hun klacht uitgebreid toegelicht. Wat klaagsters willen, is dat de commissie een uitspraak doet over hun klacht met als doel verbetering van de kwaliteit van de zorg. Datgene wat hun moeder heeft moeten doorstaan, mag geen enkele patiënt in de toekomst nog overkomen. Het gedrag van de verpleegkundigen aan het sterfbed van moeder was niet de enige reden om een klacht in te dienen. Ook tijdens haar leven is de zorgverlening aan moeder meerdere malen tekortgeschoten. Op de eerste klacht van klaagsters is door de zorgaanbieder niet gereageerd. Er is geen enkele poging ondernomen door de zorgaanbieder om met klaagsters in contact te komen. Klaagsters kunnen zich, op enkele onderdelen na, vinden in het rapport van de heer [naam]. De moeder van klaagsters heeft nimmer de zorg gekregen die op basis van de ZZP6-indicatie geboden was.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Naar aanleiding van de klacht heeft het bestuur een externe, onafhankelijke onderzoeker gevraagd te rapporteren over de feiten en omstandigheden hieromtrent. Dit onderzoek is uitgevoerd door de heer [naam]. Het bestuur is zeer geschrokken van de inhoud van het rapport en zal passende maatregelen nemen om herhaling te voorkomen. Ter zitting heeft de zorgaanbieder het volgende aangevoerd. Eind augustus 2019 is de heer [naam] aangesteld om de kwaliteit in de zorg te verbeteren naar aanleiding van een groot aantal klachten, waaronder die van klagers, die bij het bestuur zijn binnengekomen. De heer [naam] is bezig met het opstellen van een actieplan ter verbetering van de zorg naar aanleiding van de rapporten die door de deskundige naar aanleiding van de verschillende klachten zijn opgemaakt. Met name in communicatie en overdracht is veel fout gegaan. Daarnaast is de heer [naam] gevraagd om vinger aan de pols te houden. Het bestuur wil benadrukken dat excuses aan de nabestaanden (lees: klaagsters) hier zeker op zijn plaats zijn en hoopt dat klaagsters in de gelegenheid zijn om in een persoonlijk gesprek met de voorzitter van de raad van bestuur deze excuses te aanvaarden. Klaagsters zullen verder op de hoogte worden gebracht van de vervolgstappen die worden ondernomen om tot verbetering van de kwaliteit van de zorg te komen.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De door de klaagsters ingediende klacht betreft de onvoldoende kwaliteit van de door de zorgaanbieder geleverde zorg met name aan het sterfbed van hun moeder. De zorgaanbieder heeft dit erkend.
De commissie is van oordeel dat op grond van de stukken en hetgeen ter zitting is besproken de kwaliteit van verleende zorg aan het sterfbed van de moeder van klaagsters niet heeft voldaan aan de professionele standaard die daaraan gesteld mag worden. Aldus is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder in de uitvoering van de verplichtingen die voortvloeien uit de zorgovereenkomst tekortgeschoten is.
De commissie acht de klacht gegrond.
De commissie heeft ter zitting vastgesteld dat de zorgaanbieder naar aanleiding van onder meer deze klacht de volgende toezeggingen heeft gedaan:
1. Binnen drie weken na datum hoorzitting zal de zorgaanbieder komen met een plan van aanpak ter verbetering van de kwaliteit van de zorg;
2. Klaagsters zullen per ommegaande voor een gesprek worden uitgenodigd door de raad van bestuur. Bij dit gesprek worden betrokken de cliëntenraad en de heer [naam], als onafhankelijke deskundige. Naast excuses zullen klaagsters op de hoogte worden gesteld van de maatregelen die naar aanleiding van hun klacht zijn genomen;
3. Van de klacht van klaagsters zal door de zorgaanbieder een melding worden gedaan bij de Inspectie IGJ.
Tevens heeft de commissie ervan kennisgenomen dat de heer [naam], als onafhankelijke deskundige, in de toekomst bij de zorgaanbieder betrokken blijft met het oog op de controle op de kwaliteit van de zorg. De zorgaanbieder heeft klaagsters gevraagd om ook in de toekomst beschikbaar te zijn om mee te denken over de verbeteringsmaatregelen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van klaagsters gegrond.
Derhalve dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de klaagsters te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, de heer mr. drs. L. Grégoire, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 14 november 2019.