Rapportage over het niet-aansluiten van zuurstof had niet verwijderd mogen worden

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On) zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 33100/80485

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte is overleden in het verzorgingshuis van de zorgaanbieder, nadat zij zonder zuurstof en CPAP naar bed was gebracht. De volgende ochtend is dit gerapporteerd in het zorgportaal, maar dit is later weer verwijderd. Het onderzoek is te laat ingediend. De klaagster wil een oordeel over het onzorgvuldig handelen en wil weten wie de zuurstof is vergeten aan te sluiten. De zorgaanbieder stelt dat er inderdaad een medewerker vergeten is om de zuurstof aan te sluiten, dit zou ongeveer 2 uur hebben geduurd. Toen de volgende ochtend bleek dat de cliënte achteruit was gegaan is er zorgvuldig gehandeld en is de specialist ouderengeneeskunde meerdere keren geraadpleegd. Volgens deze specialist was de gezondheid van de cliënte al zeer kwetsbaar en heeft het zuurstoftekort hoogstens tot een versnelling van het proces geleid, niet tot de doodsoorzaak. De commissie oordeelt dat het niet duidelijk is of het niet-aansluiten van de zuurstof de doodsoorzaak is. Daarnaast is de zorgverlening volgens de inspectie voldoende en was het onderzoek vertraagd door de coronamaatregelen. Deze klachtonderdelen zijn ongegrond. De rapportage over het incident had niet verwijderd mogen worden en de zorgaanbieder heeft hiervoor verbeteringen doorgevoerd. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Klaagster], wonende te [woonplaats]

en

Stichting LuciVer, gevestigd te Wijchen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 14 oktober 2021 te Utrecht.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Verschenen zijn: [naam] (klaagster), [naam] (zuster van klaagster), [naam] (gemachtigde van klaagster), [naam] (bestuurder bij de zorgaanbieder) en [naam] (teamleider bij de zorgaanbieder).

Onderwerp van het geschil
De klacht betreft de zorgverlening door de zorgaanbieder aan de moeder van klaagster (cliënte).

Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënte, de moeder van klaagster woonde in het verzorgingshuis [naam verzorgingshuis] van de zorgaanbieder en gebruikte 24 uur per dag zuurstof. Op 5 februari 2020 is zij zonder zuurstof en CPAP naar bed gebracht. De volgende ochtend is hiervan een rapportage gemaakt in het zorgportaal. Dit bericht is vervolgens gelijk weer verwijderd. Die ochtend wordt ook gemeld dat cliënte een longontsteking heeft. Door de zorgaanbieder wordt te kennen gegeven dat er fouten zijn gemaakt. In de nacht van 6 op 7 februari is cliënte op 77-jarige leeftijd vroegtijdig overleden als gevolg van veel vocht in haar lichaam waardoor ze heel benauwd was. Het zorgteam wordt vervolgens het zwijgen opgelegd. Er is een prisma onderzoek gestart, maar in de zevende week is daarvan door de kwaliteitsverpleegkundige uitstel aangevraagd in verband met corona.

Klaagster, haar zuster en haar vader hebben emotionele schade geleden bij het overlijden van hun moeder en echtgenote. Klaagster en haar zuster hebben zelf dagelijks intensieve zorg moeten leveren. Zij voelen zich niet gehoord door medewerkers van de zorgaanbieder. Daarnaast is sprake van een oneerlijke rapportage en het te laat indienen van het prisma onderzoek bij de Inspectie door de aanbieder.

Klaagster wenst een oordeel over het onzorgvuldig handelen met betrekking tot haar moeder en wil graag weten wie haar moeder zonder zuurstof en CPAP naar bed heeft gebracht. Klaagster wil er graag achter komen wat de oorzaak is van het onzorgvuldig handelen, waardoor haar moeder is komen te overlijden. Ook wil zij graag weten waarom vaak incidenten/calamiteiten niet worden gerapporteerd, waarom er te weinig en niet genoeg geschoold personeel was/is en waarom er rapportages worden verwijderd.

Tijdens de mondelinge behandeling is door klaagster nog het volgende aangevoerd. Klaagster twijfelt eraan dat sprake is van een natuurlijk overlijden van haar moeder. Haar moeder was voorafgaand aan haar overlijden immers enige tijd afgesloten van zuurstof en daarnaast is een nachtdienstrapportage ten onrechte verwijderd. Daarbij komt dat er voorafgaand aan het overlijden van haar moeder sprake was van een opeenstapeling van incidenten, aldus klaagster. Er was sprake van een chronisch ziektebeeld, maar nog geen perspectief dat het overlijden zich spoedig zou aandienen. Volgens klaagster moet de klacht over de verwijdering van de nachtdienstrapportage gegrond worden verklaard. Door de zorgaanbieder is immers toegegeven dat de rapportage is verwijderd. Klaagster vermoedt dat de rapportage is verwijderd om het incident te verdoezelen. Zij acht de verklaring die door de zorgaanbieder is gegeven ongeloofwaardig. Het prisma onderzoek is te laat ingediend. In maart 2020 waren nog niet alle corona maatregelen aan de orde en had het onderzoek tijdig kunnen worden ingediend.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Op 5 februari 2020 is een medewerker tijdens de avonddienst vergeten zuurstof aan te sluiten op het CPAP-apparaat. Hierdoor heeft cliënte een paar uur geen zuurstof gehad, terwijl dit 24 uur per dag is voorgeschreven. Cliënte was bekend met COPD, longemfyseem, exacerbaties pneumonie, hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, obesitas, hypoventilatie syndroom en Alzheimer en had een pacemaker. Zij verslechterde de dag erna en is de daaropvolgende dag, 7 februari 2020, overleden. De medewerker van de nachtdienst denkt dat cliënte ongeveer twee uur niet aangesloten is geweest op zuurstof. Dezelfde medewerker van de nachtdienst geeft aan dat cliënte bij alle controlerondes wakker was. Ze oogde niet benauwd en was goed aanspreekbaar. In de ochtend van 6 februari was cliënte bij het opstaan kortademig en had een intense hoest. Na het vernevelen was volgens de persoonlijk begeleider nauwelijks tot geen kortademigheid waarneembaar (in rust). Cliënte was 1,1 kg toegenomen in gewicht en volgens afspraak heeft zij hiervoor 1 mg Bumetanide gekregen. De specialist ouderengeneeskunde is nog dezelfde dag door de persoonlijk begeleider geconsulteerd vanwege de gewichtstoename en ter beoordeling van de longen. Zij heeft de diagnose pneumonie gesteld waarvoor cliënte antibiotica kreeg voorgeschreven. In de avond van 6 februari werd cliënte toenemend benauwd. Hierop is volgens het stappenplan ‘zuurstofvoorziening bij kortademigheidsklachten’ gehandeld. Dit plan is specifiek voor cliënte opgesteld zodat de verzorging en verpleging wist hoe te handelen als cliënte last zou hebben van kortademigheid. In de avond werd opnieuw de specialist ouderengeneeskunde geconsulteerd, waarop wijziging van het antibioticabeleid plaatsvond omdat cliënte tintelingen in de handen had. De saturatie (zuurstofgehalte in het bloed) bleef wisselend. Na contact met de verpleegkundige achterwacht kwam de specialist ouderengeneeskunde (rond 23.00 uur) cliënte opnieuw beoordelen en zij zag dat cliënte flink achteruit was gegaan, erg benauwd was en flink gedecompenseerd. Cliënte is op 7 februari rond 01.00 uur overleden in het bijzijn van familie. Volgens de specialist ouderengeneeskunde was mevrouw zeer kwetsbaar en was er een fragiel evenwicht. Als overlijdensoorzaak wordt gegeven dyspnoe (kortademigheid) bij hartfalen bij LWI bij COPD. De specialist ouderengeneeskunde heeft in het gesprek op 18 februari en het persoonlijk interview aangegeven dat het tijdelijk niet aansluiten van zuurstof niet de oorzaak is van het overlijden, maar het wellicht iets heeft versneld.

Tijdens de mondelinge behandeling is door de zorgaanbieder nog het volgende aangevoerd. De verwijdering van de nachtdienstrapportage was onprofessioneel. Er is een aantal verbeterslagen uit te voeren. Het inspectiebezoek heeft echter niet geleid tot de omstandigheid dat toezicht noodzakelijk is. De zorgaanbieder meent erg transparant te zijn en herkent zich niet in de door klaagster gestelde verdoezeling van incidenten. De afronding van het prisma onderzoek is gedaan binnen de mogelijkheden die er waren. Bij de zorgaanbieder bestaat geen twijfel aan een natuurlijke dood. Cliënte was bekend met longaandoeningen en had wel vaker klachten met betrekking tot een zuurstofgebrek. De gezondheid was zeer kwetsbaar. Er was sprake van palliatief beleid want er was geen verbetering te verwachten.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Algemeen
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de uitvoering van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en cliënte dient daarvan nadeel te hebben ondervonden.

Ad: zuurstofaansluiting
De door klaagster ingediende klacht betreft allereerst de onvoldoende kwaliteit van de door de zorgaanbieder geleverde zorg aan haar moeder. Meer in het bijzonder houdt klaagster de zorgaanbieder aansprakelijk voor het overlijden van haar moeder; doordat de zorgaanbieder is vergeten zuurstof aan te sluiten op het CPAP-apparaat is haar moeder gedurende een lange periode verstoken geweest van zuurstof, waardoor zij is komen te overlijden, aldus klaagster. De zorgaanbieder heeft ook erkend dat een medewerker tijdens de avonddienst is vergeten zuurstof aan te sluiten op het CPAP-apparaat, zo stelt klaagster, waardoor de moeder van klaagster een paar uur geen zuurstof gehad, terwijl dit 24 uur per dag is voorgeschreven.
Vaststaat tussen partijen dat de moeder van klaagster meerdere ernstige aandoeningen had en sprake was van een complex ziektebeeld. Zij kon niet meer genezen; de behandeling was daarom gericht op het bieden van comfort. Vaststaat voorts dat de moeder van klaagster gedurende enige tijd geen zuurstof heeft gehad. Op grond van de overgelegde stukken en hetgeen is aangevoerd tijdens de mondelinge behandeling kan naar het oordeel van de commissie echter niet worden vastgesteld dat de moeder van klaagster is komen te overlijden als gevolg van de niet-aansluiting van zuurstof op het CPAP-apparaat. Dit klachtonderdeel zal derhalve, gelet op het ontbreken van het daarvoor noodzakelijke causaal verband, ongegrond worden verklaard.

Ad: zorgverlening
De klacht over de zorgverlening in het algemeen zal eveneens ongegrond worden verklaard. Daartoe overweegt de commissie het volgende.
Klaagster heeft samengevat gesteld dat de kwaliteit van de zorgverlening aan de moeder ver onder de maat was en dat klaagster zich genoodzaakt zag de regie over de zorgverlening van de moeder over te nemen en uit te voeren.
Daartegenover heeft de zorgaanbieder het volgende naar gebracht. De zorgaanbieder heeft voorop gesteld dat zij begrip heeft voor het feit dat klaagster met de zorgaanbieder van mening verschilt over het antwoord op de vraag of de zorglening aan haar moeder wel goed genoeg en dus aan de maat was. De raad van bestuur en het managent van [zorgaanbieder] zijn zich bewust van de tekortkomingen en werken hier aan. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft evenwel, aldus de zorgaanbieder, na een onaangekondigd bezoek op 9 oktober 2019 geconstateerd dat de geboden zorg op [naam verzorgingshuis] (grotendeels) voldoet aan de getoetste normen. IGJ heeft daarnaast verklaard dat zij voldoende vertrouwen heeft in de wijze waarop [zorgaanbieder] stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De IGJ heeft vervolgtoezicht uitgevoerd met een bezoek op 4 november 2020 en geconstateerd dat de geboden zorg (grotendeels) voldoet aan alle acht getoetste normen; de zes getoetste normen, waaraan tijdens het voorgaande bezoek niet aan werd voldaan, zijn verbeterd. Ook voldoet de zorgaanbieder naar het oordeel van de IGJ aan de twee extra getoetste normen tijdens het bezoek op 4 november 2020.
De commissie is van oordeel dat klaagster tegenover het aldus gemotiveerde verweer van de zorgaanbieder, mede gelet op de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting over dit klachtonderdeel, onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de zorgaanbieder ter zake de zorgverlening aan de moeder, naar objectieve maatstaven, toerekenbaar tekortgeschoten is.

Ad: nachtdienstrapportage
De klacht over de verwijdering van de nachtdienstrapportage zal de commissie gegrond verklaren. De zorgaanbieder heeft ook erkend dat het verloop van de bewuste rapportage niet op de gestelde wijze had mogen gebeuren en aangegeven dat dit aspect deel uitmaakt van de verbeteringen die zijn aangebracht voor het methodisch werken.

Ad: prisma analyse
De klacht met betrekking tot de prisma analyse zal de commissie ongegrond verklaren. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder, gelet op de uitzonderlijke situatie in maart 2020 en de daarop volgende tijd niet sneller had kunnen handelen. Daar komt bij dat de zorgaanbieder voor de verlengde doorlooptijd van de analyse toestemming heeft gekregen van IGJ en daarover naar klaagster toe adequaat heeft gecommuniceerd.

Ten slotte
Het reglement van de commissie bepaalt dat indien de klacht geheel of gedeeltelijk gegrond wordt bevonden de zorgaanbieder aan klager het door deze betaalde klachtengeld geheel of gedeeltelijk moet vergoeden. Nu de klacht van klaagster gedeeltelijk gegrond is bevonden, zal de commissie de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding van de helft van het klachtengeld van in totaal € 52,50, bedragende € 26,25.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

verklaart het klachtonderdeel met betrekking tot de verwijdering van de nachtdienstrapportage gegrond;

verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;

bepaalt dat de zorgaanbieder, nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 26,25 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;

bepaalt dat de betaling van voornoemd deel van het klachtengeld binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies dient plaats te vinden.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. I. van der Kamp, secretaris, op 14 oktober 2021.