Twijfel over behandelmethode bij gebroken heup is onterecht, klacht is ongegrond

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 108425

De uitspraak:

In het geschil tussen

Cliënt en Haaglanden Medisch Centrum, gevestigd te Den Haag (verder te noemen: de zorgaanbieder)

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 23 mei 2017 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De cliënt werd ter zitting vergezeld door haar echtgenoot, [naam]. De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam].

Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft betrekking op de vraag of de heupoperatie van de patiënt op de juiste wijze is uitgevoerd.

Standpunt van de cliënt

Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de cliënt op het volgende neer.

Op 18 juni 2015 heeft de cliënt bij een val haar heup gebroken. Door de zorgaanbieder is op 20 juni 2015 een kophalsprothese geplaatst. De klacht bestaat uit de volgende onderdelen:
1. De cliënt werd pas na 35 uur wachten op 20 juni geopereerd, terwijl zij hevige pijn had;
2. Ten onrechte is gekozen voor een kophalsprothese, met de oude werkwijze via de zijkant van het dijbeen. Daardoor werd een hoofdspier beschadigd. Een kophalsprothese wordt volgens de cliënt alleen geplaatst bij mensen ver boven de 80 of 90 jaar. Verder wordt de laatste jaren via de bovenkant geopereerd. Een zeer groot percentage kan na het plaatsen van een nieuwe heup binnen korte tijd weer lopen, maar bij de cliënt is dat niet het geval en zij bleef ook pijn houden;
3. In december 2015 nam de pijn toe, lopen en staan kon niet meer. Uit een röntgenfoto van april 2016 bleek dat de prothese waarschijnlijk had losgelaten.

De cliënt ondervindt door de verkeerd uitgevoerde operatie veel last. Lopen en staan kan alleen met stok of rollator. Soms zwikt de cliënt door haar heup, wat heel pijnlijk is. Ze wordt beperkt in haar bewegingen en moet bovendien medicijnen gebruiken om enkele uren aaneen te kunnen slapen. Drie artsen hebben verklaard dat een nieuwe heupoperatie zeer ingrijpend is en minder dan 50% kans van slagen heeft in verband met onder meer de spierhechting. Als direct voor de goede operatie was gekozen had de cliënt geen blijvende schade ondervonden.

De schade van de cliënt bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Verhuiskosten ad € 1.690,– plus notariskosten ad € 790,– en makelaarskosten ad € 4.088,–. Doordat de vorige woning ten gevolge van de bewegingsbeperking niet meer geschikt was, moest de cliënt verhuizen naar een appartement;
2. Autokosten ad € 10.636,– omdat een andere auto moest worden aangeschaft met automatische versnelling;
3. De kosten van hulp in de huishouding, aangezien de cliënt sindsdien hulp in de huishouding nodig heeft voor € 100,– per maand.
In totaal komt dit neer op € 17.204,– vermeerderd met de maandelijkse extra huishoudkosten.

Ter zitting heeft de cliënt verder nog – in hoofdzaak – het volgende naar voren gebracht. De cliënt kan zich niet herinneren wat voorafgaande aan de operatie door de behandelend artsen met haar is besproken. In de 35 uur dat zij op de operatie heeft gewacht, heeft zij teveel pijn gehad om zich op een eventueel gesprek te concentreren. Zij heeft toen weinig geslapen en de operatie werd steeds opnieuw gepland en weer uitgesteld. Bovendien kon zij op dat moment niet meer helder nadenken vanwege de morfine die zij tegen de pijn kreeg toegediend. Volgens de cliënt heeft zij destijds geen folder over heupoperaties van de zorgaanbieder ontvangen.

De cliënt verzoekt de commissie om een vergoeding van immateriële schade toe te kennen ten laste van de zorgaanbieder ten bedrage van € 1.500,–.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.

Op 18 juni 2015 om 23.33 uur is de cliënt na een val bij de zorgaanbieder terechtgekomen met een dijbeenhalsfractuur links. Het betrof een fractuur binnen het heupkapsel (mediale collumfractuur links). Vanwege een druk operatieprogramma kon de cliënt pas op 20 juni om 15.39 geopereerd worden. Spoedgevallen worden naar prioriteit behandeld en bij de cliënt was geen sprake van een vitale bedreiging. Op 20 juni 2015 is bij de cliënt tijdens een operatie een gecementeerde kophalsprothese geplaatst.

De operatie is goed verlopen en bij de controle in augustus 2015 gaf de cliënt aan dat het goed ging. In verband met enig beenlengteverschil kreeg de cliënt een zooltje aangemeten. Pas in april 2016 gaf de cliënt aan dat het sinds januari slechter ging. Op basis van de röntgenfoto werd geconstateerd dat er mogelijk sprake was van loslaten van de kophalsprothese; uit de foto bleek dat de positie van de steel ten opzichte van het cement gewijzigd was. De zorgaanbieder was voornemens de cliënt door te verwijzen naar een orthopeed, maar de cliënt gaf aan dat zij geen vertrouwen meer in de zorgaanbieder had en zich door een andere zorgaanbieder wilde laten onderzoeken.

Welke prothese wordt geplaatst is afhankelijk van het oordeel van de chirurg. De keuze voor het plaatsen van de kophalsprothese is volgens de zorgaanbieder op goede gronden en na overleg met de cliënt gemaakt. De zorgaanbieder merkt op dat de cliënt de stelling dat een onjuiste keuze is gemaakt, niet heeft onderbouwd. Bij gebrek aan bewijs betwist de zorgaanbieder dan ook dat een onjuiste keuze is gemaakt.
Dat de prothese is gaan loslaten is helaas een complicatie die na het plaatsen van een gecementeerde kophalsprothese kan voorkomen. Een arts is alleen aansprakelijk voor de gevolgen van een complicatie indien het ontstaan daarvan is te wijten aan onzorgvuldig handelen. Naar het oordeel van de zorgaanbieder is dat niet het geval geweest.

De cliënt voert verder aan dat de operatie via de bovenzijde verricht had moeten worden. Het plaatsen van een kophalsprothese wordt echter altijd via de zijkant van het been verricht. Een andere behandelwijze is het plaatsen van een gammanagel, een pen die in het bovenbeen wordt gebracht en middels een schroef in de hals van de heup wordt bevestigd. Bij die ingreep wordt het gewricht wel vanaf de bovenzijde benaderd. Volgens de zorgaanbieder is in dit geval voor de juiste methode gekozen.

De cliënt heeft in juli 2016 de zorgaanbieder aansprakelijk gesteld. De aansprakelijkheids-verzekeraar heeft de kwestie onderzocht en kwam tot het oordeel dat de zorgaanbieder niet aansprakelijk is. Daarna heeft de cliënt zich tot de Geschillencommissie gewend.

Nu volgens de zorgaanbieder niet onzorgvuldig is gehandeld, kan aansprakelijkheid voor de gemaakte verwijten niet worden erkend. De door de cliënt verlangde kosten komen daarom niet voor vergoeding in aanmerking. De zorgaanbieder betwist dat de schade een gevolg is van de onjuiste keuze voor de operatie. Volgens haar is er geen causaal verband tussen het vermeend onzorgvuldig handelen en de schade.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder verder nog – in hoofdzaak – het volgende naar voren gebracht. De zorgaanbieder benadrukt dat het ziekenhuis en de behandelend artsen het betreuren dat het voor de cliënt op deze wijze is verlopen. Verder heeft de zorgaanbieder toegelicht dat in dit geval niet meer te achterhalen is wat voorafgaande aan de operatie met de patiënt is besproken, maar dat het gebruikelijk is dat bij een heupoperatie de verschillende behandelmethodes aan de patiënt worden uitgelegd, de risico’s worden besproken en aan de patiënt een folder over dit onderwerp wordt overhandigd. Het loslaten van de steel is een bekende complicatie bij een heupoperatie, die in het algemeen wordt besproken.

De zorgaanbieder acht de klacht van de cliënt niet terecht en daarmee ongegrond.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

De commissie dient de vraag te beantwoorden of er verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de behandeling van cliënt.
 
De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de behandelings-overeenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. Daarbij geldt in het geval als het onderhavige dat sprake is van een inspanningsverbintenis en niet van een resultaatsverbintenis. Dat wil zeggen dat pas kan worden gesproken van een tekortschieten indien vast komt te staan dat de betrokken behandelaar zich onvoldoende heeft ingespannen; de behandelaar hoeft niet in te staan voor een bepaald resultaat.
 
Centraal staat de vraag of ter genezing van de gebroken heup de juiste behandelmethode is gekozen door de zorgaanbieder. Bij een fractuur binnen het heupkapsel zijn in hoofdzaak drie behandelmethoden mogelijk: het plaatsen van een ‘gamma-nagel’ waarbij een metalen pen door het merg van het dijbeen wordt geplaatst, een kophalsprothese waarbij een nieuwe heupkop en steel worden geplaatst en een totale heupprothese, waarbij de steel, de kop en de kom worden vervangen. Welke methode door de arts wordt gekozen is afhankelijk van het type fractuur, de leeftijd en vitaliteit van de patiënt en de mate van slijtage van het heupgewricht. Bij jongere patiënten van onder de 60 jaar wordt meestal gekozen voor een gamma-nagel; bij patiënten ouder dan 70 jaar zijn daar nadelen aan verbonden en wordt gekozen voor een kophalsprothese of een totale prothese. Bij beide protheses kan het gaan om een gecementeerde of een ongecementeerde prothese; gecementeerde protheses worden geplaatst indien botlijm noodzakelijk is en bij ongecementeerde protheses kan botlijm achterwege blijven. Verder kan bij het plaatsen van de prothese gekozen worden voor benadering van het heupgewricht via de voorkant (voorste benadering), de zijkant (laterale benadering) of de achterkant (achterste benadering). De voorste benadering is de laatste jaren in opkomst en heeft het voordeel dat de spieren intact blijven, maar als nadeel dat een belangrijke zenuw beschadigd kan raken. Deze methode kan niet bij iedereen worden gehanteerd. Bij plaatsing via de zij- of achterkant moeten de spieren (deels) van het bot worden losgemaakt om het heupgewricht te bereiken.

In dit geval is gekozen voor een kophalsprothese met een benadering vanaf de zijkant. Op grond van de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht is de commissie van oordeel dat dit niet als een onjuiste keuze kan worden aangemerkt. De meningen van artsen over de juiste keuze op dit gebied lopen uiteen en er kan niet gesteld worden dat één van de methodes het beste is. De cliënt heeft na de operatie als complicatie ondervonden dat de kophalsprothese waarschijnlijk is losgelaten doordat de steel is losgekomen van de femurschacht. Het risico op deze complicatie is na het plaatsen van een heupprothese altijd aanwezig; deze complicatie had eveneens kunnen voorkomen bij de keuze voor een totale heupprothese. Ook de wijze van benadering van het heupgewricht, via de zijkant of de bovenkant, maakt voor het risico op deze complicatie geen verschil. Dit brengt mee dat de schade die is opgetreden, geen verband houdt met de keuze voor deze behandelmethode. Naar het oordeel van de commissie kan daarom niet gezegd worden dat door de arts verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de behandeling van de cliënt en evenmin kan de zorgaanbieder aansprakelijk worden gesteld voor het optreden van de complicatie die bij de cliënt is opgetreden. Dit neemt niet weg dat de commissie zich kan voorstellen dat de cliënt zeer veel hinder van deze complicatie ondervindt. Ook onderschrijft de commissie dat de cliënt zich in een lastige situatie bevindt omdat niet goed gezegd kan worden wat de beste keuze is voor de toekomst, gezien de risico’s die verbonden zijn aan een hersteloperatie.

In dit verband merkt de commissie nog op dat in 2016 een richtlijn tot stand is gebracht door de Nederlandse Vereniging van Heelkunde en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, waarin onder meer wordt gesteld dat de voorkeur uitgaat naar een benadering van boven in plaats van opzij, zoals in dit geval is gebeurd. Ook is in deze richtlijn vermeld dat de tendens is om eerder te kiezen voor een totale heupprothese in plaats van een kophalsprothese Aangezien deze richtlijn dateert van na de operatie van de patiënt kan reeds om die reden niet gezegd worden dat de behandelend arts deze richtlijn had dienen te hanteren. Tijdens de zitting gaf het ziekenhuis aan te overwegen om in de toekomst over te gaan tot implementatie van de richtlijn.

Daarnaast is van belang is dat de arts met de patiënt in overleg treedt over de juiste behandelmethode. De commissie acht voldoende aannemelijk dat de zorgaanbieder, zoals gebruikelijk, ook in dit geval aan de cliënt heeft uitgelegd welke behandelmethodes mogelijk zijn en welke risico’s daaraan zijn verbonden. De commissie kan zich voorstellen dat de cliënt zich dat niet meer kan herinneren door de op dat moment geleden pijn en door de morfine. Niet gesteld kan evenwel worden dat de zorgaanbieder op dit punt tekort is geschoten.

Ten aanzien van de lange wachttijd voordat de cliënt werd geopereerd acht de commissie op basis van de stukken en hetgeen ter zitting is besproken voldoende aannemelijk dat er sprake was van een druk operatieprogramma waardoor zij niet eerder kon worden geholpen. Nu er geen sprake was van een medische urgentie tot opereren is het te billijken dat andere patiënten met meer urgentie voor gingen, hoe onplezierig dat ook op dat moment is. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder ook in dat opzicht niet toerekenbaar tekort is geschoten.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is en dat als volgt dient te worden beslist.

Beslissing

Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.
 
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen op 23 mei 2017.