Verslaglegging zorgaanbieder is onnodig negatief over vader van cliënt

Commissie: Gehandicaptenzorg Categorie: (On) zorgvuldigheid Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies Uitkomst: ten dele gegrond Referentiecode: 60985/114921

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De zoon van de klager, de cliënt, woonde bij de ex-partner van de klager. Toen zij aangaf dat de situatie bij haar thuis niet mogelijk was, is de cliënt tegen de wil en ondanks het alternatief van de klager in, opgenomen in de crisisopvang van de zorgaanbieder. Daarnaast waren de medewerkers niet voldoende opgeleid om de verzorging van de cliënt te kunnen doen en werden er zorghandelingen uitgevoerd tegen de wil van de klager in. De verslaglegging van de zorgaanbieder is onterecht negatief en de samenvatting hiervan is via een onbeveiligde verbinding verstuurd. Ook is de klachtenafhandeling door de zorgaanbieder niet goed. De klager eist een schadevergoeding. De zorgaanbieder stelt dat er geprobeerd is zo goed mogelijk voor de cliënt te zorgen en dat de wensen van de klager niet bekend waren bij de zorgaanbieder op het moment van de opname. Voor de zorghandelingen, waar de klager moeite mee heeft, is toestemming gegeven door de moeder van de cliënt. Een aantal dingen hadden beter gekund en hier heeft de zorgaanbieder excuses voor aangeboden. De commissie oordeelt dat de klachtonderdelen over de verslaglegging, de email en de klachtenafhandeling gegrond zijn. De andere klachtonderdelen zijn ongegrond.

Volledige uitspraak

in het geschil tussen

[naam klager], wonende te [woonplaats], in zijn hoedanigheid van vertegenwoordiger (bewindvoerder en mentor) van zijn zoon [naam cliënt] gemachtigde: [naam advocaat] te [plaats]

s Heerenloo Zorggroep, gevestigd te Amersfoort,
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg (hierna te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 4 maart 2022 te Utrecht.
Bij deze behandeling zijn verschenen:
– klager, vergezeld van zijn [naam partner] en bijgestaan door [naam advocaat] voornoemd;
– de zorgaanbieder, vertegenwoordigd door [naam jurist], [naam manager zorg] en [naam zorgbemiddelaar], allen verbonden aan de zorgaanbieder.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de opname en het verblijf van cliënt in de crisisopvang bij de zorgaanbieder.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, waaronder de stukken die de commissie van klager heeft ontvangen na diens uitnodiging voor de mondelinge behandeling, en naar hetgeen hij tijdens de mondelinge behandeling mede aan de hand van een door zijn gemachtigde aan de zorgaanbieder en de commissie overlegde pleitnota naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

1. De zorgaanbieder heeft medewerking verleend aan een onrechtmatige opname.
Cliënt heeft het syndroom van Down en een autismespectrumstoornis. Tot de leeftijd van 18 jaar hadden klager en zijn ex-partner – de moeder van cliënt – het gezamenlijk ouderlijk gezag over cliënt. Klager is bewindvoerder en mentor van cliënt sinds diens meerderjarigheid.

Cliënt woonde bij zijn moeder. In september/oktober 2018, toen cliënt nog minderjarig was, heeft de moeder de Stichting MEE zonder de vereiste instemming of medeweten van klager om crisisopvang voor cliënt verzocht omdat volgens haar de situatie bij haar thuis onhoudbaar was. De zorgaanbieder is ten onrechte slechts afgegaan op informatie, die bij de aanmelding op een aanmeldformulier verstrekt was door MEE. Op 2 oktober 2018 heeft met de moeder en klager een gesprek plaatsgevonden bij MEE. In dit gesprek heeft klager aangegeven dat cliënt bij hem zou kunnen komen wonen, maar dat klager twee weken nodig had om daarvoor een aantal praktische zaken te regelen. Deze suggestie werd buiten beschouwing gelaten en niet vermeld op het aanmeldformulier. De informatie op het aanmeldformulier was dan ook onvolledig en niet correct. Cliënt werd op 5 oktober 2018 tegen de wil van klager opgenomen in de crisisopvang bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft niet de toestemming van klager gevraagd voor de opname van cliënt en daardoor niet de zorgvuldigheid betracht die van een zorgaanbieder verwacht mocht worden. Op 16 oktober 2018 heeft klager MEE schriftelijk nogmaals verzocht cliënt bij hem te laten wonen.

In de beginfase dat cliënt bij de zorgaanbieder verbleef, ging het niet goed met hem. De zorgaanbieder schreef dit toe aan het feit dat de overgang van cliënt van huis naar de zorgaanbieder te groot voor hem was. Klager is van mening dat de zorgaanbieder onderzoek had moeten doen naar de achteruitgang en verslechtering van de situatie van cliënt. Wat het meeste steekt, is dat cliënt op dat moment een alternatief had.

2. De medewerkers van de zorgaanbieder waren niet deskundig en niet bekwaam voor de zorg aan cliënt.
Klager heeft ook twijfels over de bevoegdheid van de betrokken medewerkers, met andere woorden, of zij wel de benodigde diploma’s hadden om (zonder supervisie) de werkzaamheden ten behoeve van cliënt te verrichten. Hoewel de zorgaanbieder op de hoogte was van het feit dat cliënt (basis) gebarentaal beheerste, was geen van de betrokken medewerkers in staat de gebarentaal te herkennen. De gebaren van cliënt werden op de verkeerde wijze geïnterpreteerd. Uit het evaluatieverslag blijkt dat de medewerkers van de zorgaanbieder de gebarentaal van cliënt niet begrepen. Zij leken te denken dat cliënt seksuele gebaren maakte. Cliënt is echter niet seksueel actief en ook niet met seksualiteit bezig.

3. Er zijn zorghandelingen verricht tegen de wil van cliënt zonder toestemming van de ouders.
Op het moment dat duidelijk was dat de zorghandelingen betreffende het wassen van het geslachtsdeel van cliënt tegen diens zin waren, had toestemming aan ouders gevraagd moeten worden. De zorgaanbieder stelt dat de algemene dagelijkse levensverrichtingen en de verzorging van cliënt met zijn moeder zijn besproken, maar klager is daarbij ten onrechte niet betrokken geweest. Behalve de moeder was ook klager op de hoogte van de gevoeligheid bij cliënt ten aanzien van zijn verzorging en had klager hierop kunnen wijzen als hij wel bij dat gesprek was betrokken. Door dit na te laten heeft cliënt gedurende elf weken lang onnodig ongerief dan wel pijn ondervonden tijdens het wassen.

5. Verslagen mochten niet via e-mail worden verzonden in verband met de privacy. De samenvatting, waarin ook persoonlijke informatie staat, is wel per (onbeveiligde) e-mail toegestuurd.
Klager is van mening dat de dagverslagen ongeacht hun inhoud niet aan de ouders van cliënt mochten worden toegezonden en al helemaal niet omdat daarin aangelegenheden zijn vermeld die vermoedens bevatten van grensoverschrijdend gedrag, die nooit met klager zijn besproken. De verslagen hadden vanwege de gevoelige inhoud en de verhouding tussen de ouders van cliënt eerst met de ouders besproken moeten worden.

6. De klachtbehandeling door de zorgaanbieder is onbehoorlijk.
Op 25 november 2020 heeft cliënt een klacht ingediend bij de zorgaanbieder, die deze bij brief van 27 november 2020, zonder daarop in te gaan, heeft afgewezen. De zorgaanbieder herkende zich niet in de handelwijze en de gebeurtenissen van meer dan twee jaar geleden, waardoor de klacht bovendien niet-ontvankelijk zou zijn.

De klacht van klager is wel degelijk ontvankelijk. De opvang van cliënt bij de zorgaanbieder is (pas) op 21 december 2018 geëindigd. Bovendien heeft klager het evaluatieverslag van cliënt pas bij e-mail van 21 december 2018 ontvangen. Toen klager op 25 november 2020 zijn klacht bij de zorgaanbieder indiende, was de klachttermijn nog niet verstreken. De zorgaanbieder had de klacht in behandeling moeten nemen.

De vordering tot schadevergoeding
Klager vordert zowel ten behoeve van cliënt als van hemzelf een schadevergoeding. Cliënt heeft immateriële schade geleden als gevolg van zijn onrechtmatige crisisopname en onrechtmatig verblijf bij de zorgaanbieder. Klager acht een schadevergoeding van € 9.585,– redelijk en passend. Dit bedrag is gebaseerd op elf weken onrechtmatig verblijf bij de zorgaanbieder á € 105,– per dag en op een bedrag van € 1.500,– wegens extra lijden van cliënt gezien zijn beperkingen, zoals dit voortvloeit uit het psychodiagnostisch rapport van [naam groeipraktijk].

Ten behoeve van hemzelf vordert klager een schadevergoeding van € 3.300,–. Dit bedrag bestaat uit het eigen risico van zijn rechtsbijstandsverzekering ad € 300,–, de kosten van het rapport van [naam groeipraktijk] ad € 1.500,– en een immateriële schadevergoeding van € 1.500,– wegens het door klager ervaren onbegrip van de zorgaanbieder en het feit dat hij met onterechte insinuaties van seksueel misbruik in een kwaad daglicht is gesteld, ook bij derden.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen hij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

1. De zorgaanbieder heeft medewerking verleend aan een onrechtmatige opname.
Cliënt heeft het syndroom van Down. Hij gebruikt een hoorapparaat en maakt geluiden en gebruikt gebarentaal om te communiceren. De ouders van cliënt waren gescheiden en cliënt woonde bij zijn moeder. Begin oktober 2018, cliënt was toen 17 jaar oud, werd de zorgaanbieder benaderd door Stichting MEE regio Drechtsteden met het verzoek of cliënt op een crisisplaats kon worden opgenomen.
Het lukte de moeder niet langer om de zorg voor cliënt te dragen. Dat leidde thuis tot acuut onverantwoorde situaties. De moeder en MEE hadden samen besloten dat een crisisplaatsing de enige passende oplossing was. De crisisopname was bedoeld om de moeder te ontlasten en vanuit een veilige omgeving op zoek te gaan naar een passende vervolgplek. Bij de aanmelding werd vermeld dat klager de zorg voor cliënt niet op zich kon nemen, omdat hij voor zijn werk veel en/of onregelmatig van huis was.

Het is de zorgaanbieder niet bekend of en zo ja hoe klager bij de besluitvorming door de moeder en MEE is betrokken. Wel heeft de zorgaanbieder van de moeder en/of MEE begrepen dat cliënt vanwege het werk van klager niet bij hem kon wonen. De rol van klager is zeker onderwerp van gesprek geweest. Omdat klager het dossier van cliënt heeft laten vernietigen, kan de zorgaanbieder niet nagaan of hij klager expliciet om toestemming heeft gevraagd voor de opname van cliënt. Omdat cliënt wilsonbekwaam was ten aanzien van zijn opname en klager mede het ouderlijk gezag over hem had, had dat wel gemoeten. Dat is binnen de organisatie van de zorgaanbieder ook gebruikelijk. De zorgaanbieder heeft klager wel vanaf het begin van de opname actief betrokken bij de zorg en deze met hem afgestemd. Dat blijkt ook uit de rapportages en evaluatieverslagen die klager heeft overgelegd. Klager heeft aanvankelijk aan de zorgaanbieder niet aangegeven dat hij het niet eens was met de plaatsing van cliënt. Pas later heeft klager aan de zorgaanbieder zijn wens kenbaar gemaakt dat cliënt bij hem kon komen wonen. In zijn klachtbrief stelt klager dat hij dat wel eerder aan MEE heeft meegedeeld, maar daarvan is de zorgaanbieder niets bekend.

Niet de zorgaanbieder maar MEE beoordeelt in beginsel of een cliënt voor crisisopvang mogelijk in aanmerking kan komen en vervolgens bekrachtigt een speciale crisiscommissie formeel of een cliënt daadwerkelijk voor crisisopvang in aanmerking komt.

Klager lijkt ervan uit te gaan dat cliënt bij de zorgaanbieder als de vrolijke jongen die hij altijd was, is binnengekomen en vervolgens in korte tijd sterk achteruit is gegaan. In de maanden voordat cliënt werd opgenomen, was zijn gezondheidstoestand achteruitgegaan. Toen cliënt bij de zorgaanbieder binnenkwam, was hij een beschadigde jongen en ging het niet goed met hem, hetgeen de reden was voor zijn crisisplaatsing. Vanuit die thuissituatie kwam hij vervolgens op een drukke groep met zeven kinderen met gedragsproblemen. Die verandering heeft zeker ook impact gehad op cliënt. Crisisplaatsing is per definitie een suboptimale setting en de plaatsing van cliënt was daarop geen uitzondering. Maar binnen dat gegeven heeft de zorgaanbieder zo optimaal mogelijke zorg verleend. Cliënt stagneerde in veel handelingen en plaste regelmatig in zijn broek. Zijn mond stond gedurende de dag veel open en hij slijmde hierbij. Hij kon urenlang op dezelfde plek blijven zitten en oogde apathisch. Hij had moeite met eten en drinken en moest daarbij steeds worden ondersteund. Ook moest hij worden ondersteund bij aankleden en douchen. Ook heeft de zorgaanbieder de dagbesteding naar de woning van cliënt overgebracht en geprobeerd om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de wensen en behoeften van cliënt. Cliënt is intensief begeleid en de gedragswetenschapper was daarbij sterk betrokken. De zorgaanbieder staat kortom achter de zorg die hij heeft verleend. Het door klager geschetste beeld dat cliënt sterk achteruit is gegaan door slechte zorgverlening van de zorgaanbieder, berust op een onjuiste aanname. Klager stelt dat hij onvoldoende is geïnformeerd over hoe slecht het met cliënt ging. De zorgaanbieder zou ten onrechte het beeld hebben geschetst dat het goed ging met cliënt, terwijl het in werkelijkheid helemaal niet goed ging. De zorgaanbieder vindt daarover geen aanwijzingen in de door klager overgelegde stukken. De zorgaanbieder maakte zich wel degelijk zorgen over de situatie van cliënt en is daarover ook transparant geweest.

2. De medewerkers van de zorgaanbieder waren niet deskundig en niet bekwaam voor de zorg aan cliënt.
Dit klachtonderdeel lijkt vooral te gaan over (het niet begrijpen van) de communicatie van cliënt. De zorgaanbieder betwist dat er onbevoegd personeel is ingezet.
Cliënt is terechtgekomen op een groep met cliënten met diverse beperkingen en een laag ontwikkelingsniveau, die niet allen in staat zijn om verbaal te communiceren. Iedere cliënt communiceert op een andere wijze en daarom wordt er bij de zorgaanbieder gebruik gemaakt van verschillende manieren om verbale taal te ondersteunen. De medewerkers zijn geschoold en bekwaam om met deze cliënten op alternatieve wijze te communiceren, bijvoorbeeld via gebarentaal, mimiek, handgebaren, pictogrammen en ander beeldmateriaal. Daar waar knelpunten ontstaan, wordt de afdeling totale communicatie betrokken om op maat aan te sluiten bij de cliënt. Cliënt communiceerde in gebarentaal. Om optimaal bij hem aan te kunnen sluiten, is het gehele team getraind zodat iedereen op dezelfde wijze communiceerde. De periode dat cliënt op deze groep verbleef, was te kort voor de medewerkers om zijn gebarentaal volledig te leren. Wel hebben zij zich in korte tijd een aantal gebaren eigen gemaakt, waarmee zij met cliënt communiceerden. Het valt niet uit te sluiten dat de communicatie niet altijd goed is gegaan, maar de medewerkers hebben zich steeds ingespannen om zo goed mogelijk met cliënt te communiceren. In combinatie met de andere vormen van communicatie die zij gebruikten, was dit afdoende om verantwoorde zorg te verlenen. Overigens onderbouwt klager niet welke specifieke gebaren de medewerkers verkeerd zouden hebben geïnterpreteerd en welke nadelige gevolgen dat voor de zorg aan cliënt zou hebben gehad.

3. Er zijn zorghandelingen verricht tegen de wil van cliënt zonder toestemming van de ouders.
Dit klachtonderdeel betreft het wassen van het geslachtsdeel van cliënt tijdens het douchen. Algemene dagelijkse levensverrichtingen en zelfverzorging worden besproken tijdens het opnamegesprek op de woning. Hierin worden concrete afspraken met ouders gemaakt over wat de begeleiding wel en niet doet. Dit gesprek heeft de zorgaanbieder met de moeder van cliënt gevoerd en daarbij was klager niet aanwezig. Voor zover de zorgaanbieder dat bij gebrek aan het dossier van cliënt heeft kunnen nagaan, is met de moeder afgesproken dat cliënt zelf zijn voorhuid naar beneden zou trekken en dat de begeleiding hem dan met een washandje zou wassen. Het betreft bovendien gebruikelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen. Net als bijvoorbeeld het helpen bij het naar de wc gaan. Dat vond klager niet bezwaarlijk.

Uit het eerste evaluatieverslag blijkt dat deze aangelegenheid aan de orde is geweest in een gesprek op 4 november 2018 waar klager aan deel nam en dat hij toen geen bezwaren heeft kenbaar gemaakt.

4. De verslaglegging door de zorgaanbieder is insinuerend en onnodig beschuldigend/grievend richting klager. De toegezonden verslaglegging komt niet overeen met de evaluatieverslagen. Het verhaal in het eindverslag klopt dan ook niet met eerdere verslaglegging.
De zorgaanbieder heeft het eindverslag niet meer in zijn bezit. Klager heeft dit verslag ook niet overgelegd en ook overigens niet gesteld wat er niet klopt. Datzelfde geldt voor de insinuerende en onnodig beschuldigende/grievende verslaglegging. De zorgaanbieder vermoedt dat dit klachtonderdeel ziet op het vermoeden van klager dat cliënt seksueel misbruikt zou zijn. De zorgaanbieder begrijpt dat het aangrijpend voor klager moet zijn geweest om de rapportages te lezen en dat hij daarvan is geschrokken.

Cliënt had het moeilijk bij de zorgaanbieder. Cliënt zat vaak met zijn hand in zijn mond en in zijn broek en kwijlde veel. Hij maakte gebaren die de medewerkers als seksueel hebben opgevat. Bijvoorbeeld: als de medewerkers hem naar het toilet brachten, veegde hij over zijn testikels, maar vermeed hij zijn geslachtsdeel. Hij bleef dan herhalen dat de medewerkers, zowel de vrouwelijke als de mannelijke, hem hiermee moesten helpen. Dit gedrag van cliënt zou enerzijds verklaard kunnen worden uit de stagnatie die de zorgaanbieder bij cliënt had gezien en anderzijds zijn het ook bekende signalen die kunnen duiden op seksueel misbruik. De zorgaanbieder heeft pas besloten om het tweede te gaan monitoren na meerdere opvallende momenten tijdens het videobellen tussen cliënt en klager. Steeds als de begeleiding tijdens die momenten langskwam, deed klager zijn camera uit.
Eenmaal zag de begeleiding klager met ontbloot bovenlichaam achter de camera zitten, net voordat hij de camera weer uitdeed. Het is dus de combinatie geweest van het gedrag van cliënt en het plotselinge uitzetten van de videocamera door klager die aan de vermoedens ten grondslag lag.

Iedere zorgverlener is wettelijk verplicht om vermoedens van seksueel misbruik te onderzoeken. De zorgaanbieder gebruikt hiervoor de Meldcode huiselijk geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. De Meldcode is opgebouwd uit verschillende stappen. De eerste stap verplicht de zorgaanbieder om alle signalen van het vermoedelijke seksueel misbruik in beeld te brengen. De zorgaanbieder is daarom extra gaan rapporteren op andere opvallende signalen. Nadat de zorgaanbieder signalen in kaart had gebracht, zijn deze overeenkomstig de tweede stap van de Meldcode eerst intern besproken. In dit gesprek is geconstateerd dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor seksueel misbruik. De zorgaanbieder heeft de Meldcode daarom afgesloten. De vermoedens zijn niet met klager besproken omdat ze onvoldoende concreet waren.

5. Verslagen mochten niet via e-mail worden verzonden in verband met de privacy. De samenvatting, waarin ook persoonlijke informatie staat, is wel per (onbeveiligde) e-mail toegestuurd.
De e-mail die vanuit de organisatie van de zorgaanbieder met als bijlage het eerste evaluatieverslag is verzonden, had niet zonder toelichting verzonden mogen worden. Na het bekijken van de videobeelden had de zorgaanbieder geconcludeerd dat daarin geen aanleiding gevonden kon worden voor (een vermoeden van) seksueel misbruik. Hoewel dit item was afgedaan, is dit wel in die bijlage blijven staan. De zorgaanbieder biedt hiervoor zijn excuses aan.

6. De klachtbehandeling door de zorgaanbieder is onbehoorlijk.
Op grond van het klachtenreglement van de zorgaanbieder zijn klachten die langer dan twee jaar na een gebeurtenis worden ingediend niet ontvankelijk. Klager heeft zijn klacht op 25 november 2020 bij de zorgaanbieder ingediend. Een gedeelte van de gebeurtenissen was op dat moment al langer dan twee jaar geleden. De zorgverlening liep echter wel nog door tot 21 december 2018, een periode korter dan twee jaar geleden. Omdat de klacht ging over de totale zorgverlening, had de zorgaanbieder de klacht daarom wel in behandeling moeten nemen. De zorgaanbieder heeft de klacht van klager ten onrechte niet-ontvankelijk verklaard. Hiervoor biedt de zorgaanbieder zijn excuses aan. De zorgaanbieder meent dat dit klachtonderdeel gegrond is.

De vordering tot schadevergoeding
Klager heeft de door hem namens cliënt gevorderde schadevergoeding onvoldoende onderbouwd. Hij heeft niet, althans onvoldoende gemotiveerd op welke wijze de zorgaanbieder toerekenbaar tekort zou zijn geschoten in de zorgverlening aan cliënt. De zorgaanbieder is van mening dat hij daarin niet (toerekenbaar) tekort is geschoten. Als er ten behoeve van cliënt al een schadevergoeding toegekend zou moeten worden voor de periode dat hij bij de zorgaanbieder heeft gewoond, dan dient daarvoor niet het gevorderde bedrag van € 105,– per dag gehanteerd te worden, maar dient daarvoor aansluiting gezocht te worden bij het tarief van de Wet zorg en dwang.

Klager kan alleen namens cliënt een schadevergoeding vorderen, maar niet een vergoeding van eigen schade, waarvan hij overigens geen bewijsstukken heeft overgelegd.

De zorgaanbieder verzoekt de commissie de klachtonderdelen, met uitzondering van klachtonderdeel 6. ongegrond te verklaren en de gevorderde schadevergoeding af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren hebben gebracht het volgende overwogen.

1. De zorgaanbieder heeft medewerking verleend aan een onrechtmatige opname.
De bepaling of er sprake is van een crisissituatie en dat deze een crisisopname noodzakelijk maakt, ligt bij MEE en de crisiscommissie. De zorgaanbieder was ten tijde van de opname de enige instelling die een onbezette crisisplaats had voor kinderen. Aldus is cliënt bij de zorgaanbieder opgenomen. De zorgaanbieder heeft alleen uitvoering gegeven aan de beslissing van de crisiscommissie. Indien er bij MEE (mogelijk) zaken verkeerd of minder goed zijn gegaan wat betreft de beslissing tot opname van cliënt en de informatie waarop die beslissing is gebaseerd, dan kan dat de zorgaanbieder niet worden verweten.

Indien het begrip opname – gelet op de stellingen van partijen – in een breder verband moet worden gezien, namelijk in die zin dat daaronder ook het verblijf van cliënt bij de zorgaanbieder moet worden verstaan dan oordeelt de commissie daarover als volgt.

Partijen verschillen met elkaar van mening over de vraag of de gezondheidstoestand van cliënt tijdens zijn verblijf bij de zorgaanbieder is achteruitgegaan en verslechterd. Dit verschil van mening betekent dat de commissie niet kan vaststellen wie van beide partijen gelijk heeft omdat aan het woord van de ene partij niet méér geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de andere partij. Omdat de op dit punt door klager aangedragen stellingen door de zorgaanbieder voldoende gemotiveerd zijn weersproken en de stellingen van klager geen steun vinden in enig ander bewijs – zoals objectieve informatie over de gezondheidstoestand van cliënt bij het begin en einde van de crisisopname – kan in deze procedure niet worden vastgesteld dat de door klager beschreven gezondheidstoestand van cliënt is veroorzaakt door onjuist of nalatig handelen van de zorgaanbieder.

De commissie acht dit klachtonderdeel ten aanzien van beide aspecten ongegrond.

2. De medewerkers van de zorgaanbieder waren niet deskundig en niet bekwaam voor de zorg aan cliënt.
Uit de overlegde stukken leidt de commissie af dat de medewerkers van de zorgaanbieder, die cliënt begeleidden, met hem konden communiceren over de normale verzorging. Ook als die medewerkers de gebarentaal van cliënt niet volledig beheersten dan maakt dat niet dat zij niet deskundig en niet bekwaam waren met betrekking tot de zorgverlening aan cliënt. Klager heeft dit klachtonderdeel in eerste instantie ook niet onderbouwd en evenmin heeft hij een deugdelijke onderbouwing gegeven nadat de zorgaanbieder dit klachtonderdeel gemotiveerd had weersproken, hetgeen toen wel van hem verlangd had mogen worden. Hetzelfde geldt ten aanzien van de door klager (in algemene zin) gestelde onbevoegdheid/onbekwaamheid van het personeel. De commissie acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.

3. Er zijn zorghandelingen verricht tegen de wil van cliënt zonder toestemming van de ouders.
De zorgaanbieder heeft onbetwist gesteld dat er met de moeder van cliënt overleg is geweest over het wassen van zijn geslachtsdeel door de medewerkers van de zorgaanbieder. Op 4 november 2018 is deze aangelegenheid ook in een gesprek met klager aan de orde geweest, zoals blijkt uit het eerste evaluatieverslag. De zorgaanbieder heeft gesteld dat klager toen geen bezwaren heeft kenbaar gemaakt en klager heeft deze stelling niet betwist. Onder deze omstandigheden mocht de zorgaanbieder in gerechtvaardigd vertrouwen ervan uitgaan, dat zijn medewerkers met toestemming van de ouders van cliënt handelden.
De commissie merkt op dat het wassen van het geslachtsdeel van cliënt een gebruikelijke algemene dagelijkse levensverrichting is, die bovendien uit hygiënisch oogpunt wel nodig was ook al vond cliënt dit niet prettig. Dit klachtonderdeel acht de commissie ongegrond.

4. De verslaglegging door de zorgaanbieder is insinuerend en onnodig beschuldigend/grievend richting klager. De toegezonden verslaglegging komt niet overeen met de evaluatieverslagen. Het verhaal in het eindverslag klopt dan ook niet met eerdere verslaglegging.
5. Verslagen mochten niet via e-mail worden verzonden in verband met de privacy. De samenvatting, waarin ook persoonlijke informatie staat, is wel per (onbeveiligde) e-mail toegestuurd.
De klachtonderdelen 4. en 5. lenen zich voor een gezamenlijke bespreking. De zorgaanbieder heeft het verslag met daarin vermeld het vermeend ongepast gedrag van klager per e-mail verzonden, terwijl hij vóór die verzending na interne bespreking al had geconcludeerd dat daarin geen aanleiding gevonden kon worden voor (een vermoeden van) seksueel misbruik. Dat verslag had dan ook zonder toelichting niet verzonden mogen worden, zoals de zorgaanbieder zelf ook heeft erkend. Klager is daardoor onnodig beschadigd in zijn eer en goede naam. Dit onderdeel van de klachten acht de commissie gegrond.

Met uitzondering van de hiervoor vermelde aangelegenheid heeft klager niet aangegeven op welke punten het eindverslag niet overeenkomt met eerdere verslaglegging. Klager kon er niet mee volstaan zijn klacht in algemene termen te presenteren, maar had de afwijkingen concreet moeten benoemen. Het gaat hierbij om een op klager rustende (processuele) verplichting met het doel om de zorgaanbieder in staat te stellen zich hiertegen behoorlijk te verweren. Door aan die verplichting niet te voldoen is dit klachtonderdeel voor de commissie feitelijk niet toetsbaar, hetgeen tot gevolg heeft dat de commissie dit klachtonderdeel voor ongegrond moet houden.

De stelling dat de verslagen in verband met de privacy niet per e-mail toegezonden mochten worden en dat dit wel is gebeurd per onbeveiligde e-mail, is door de zorgaanbieder niet betwist, zodat de commissie dit klachtonderdeel gegrond acht.

6. De klachtbehandeling door de zorgaanbieder is onbehoorlijk.
De zorgaanbieder heeft erkend dat hij de klacht van klager in behandeling had moeten nemen en dat hij klager ten onrechte in zijn klacht niet-ontvankelijk heeft verklaard. De commissie acht dit klachtonderdeel gegrond.

De vordering tot schadevergoeding
Klager heeft zowel ten behoeve van cliënt als van hemzelf een schadevergoeding gevorderd. Voor toekenning van een schadevergoeding is in de eerste plaats vereist dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming (wanprestatie) of een toerekenbare onrechtmatige handeling. Verder is vereist dat er sprake is van schade en dat de schade door de toerekenbare tekortkoming is veroorzaakt, het zogenaamde causale verband.

Hiervoor heeft de commissie een aantal klachtonderdelen ongegrond geacht. Daarmee is niet komen vast te staan of aannemelijk geworden dat er sprake is geweest van een toerekenbare tekortkoming of onrechtmatige handeling. Wat betreft de klachtonderdelen die door de commissie gegrond zijn geacht, is er wel sprake van een toerekenbare tekortkoming, maar cliënt heeft daardoor geen schade geleden en daardoor ontbreekt ook het causaal verband. Nu niet is voldaan aan de vereisten voor toekenning van een schadevergoeding zal de daarop gerichte en ten behoeve van cliënt ingestelde vordering worden afgewezen.
Ook de vordering tot schadevergoeding ten behoeve van klager zelf zal worden afgewezen. In materieel opzicht is dit een procedure tussen de zorgaanbieder en cliënt. Omdat klager de wettelijk vertegenwoordiger is van cliënt wordt deze procedure op naam van klager gevoerd. Als zodanig wordt klager ook wel aangeduid als formele procespartij. Een formele procespartij, die een procedure ten behoeve van een ander voert, kan een vordering tot vergoeding van (mogelijk) eigen geleden schade niet geldend maken.

Het klachtengeld
Nu de commissie de klacht van klager gedeeltelijk gegrond heeft bevonden, dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie het door klager betaalde klachtengeld ad € 52,50 aan hem te vergoeden.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klachtonderdelen 4. ten aanzien van de onnodig beschadigende inhoud van de verslaglegging, 5. ten aanzien van de verzending per e-mail, en 6. gegrond;

– verklaart de klachtonderdelen 1., 2., 3. en 4., voor zover betrekking hebbend op de niet met elkaar in overeenstemming zijnde verslagen, ongegrond;

– wijst de vordering tot schadevergoeding af;
– bepaalt dat de zorgaanbieder aan klager binnen veertien dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van € 52,50 ter zake van het door hem betaalde klachtengeld dient te voldoen.

Aldus beslist op 4 maart 2022 door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg, bestaande uit
de heer mr. J.M.P. Drijkoningen, voorzitter, mevrouw drs. Y.J.M. ten Brummelhuis MSM,
de heer S.P. de Paauw, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.