Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: Schadevergoeding / Zorgvuldigheid
Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
33801/36778
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
De moeder van de klaagster is overleden tijdens haar verblijf bij de zorgaanbieder. 10 dagen voor het overlijden is zij in de nacht gevallen. Er was toen geen nachtcontrole, waardoor zij pas in de ochtend is gevonden. De klaagster eist excuses en een schadevergoeding. De zorgaanbieder stelt dat de cliënte wilsbekwaam was en dat ze geen controle wilde in de nacht. De commissie vindt dat de zorgaanbieder een verantwoordelijkheid heeft om te beoordelen of er zich specifieke omstandigheden in de gezondheidssituatie van de cliënte voordoen, waardoor besloten kan worden om toch ’s nachts te controleren. Van zulke omstandigheden was hier sprake, omdat de instructies van de coördinerend verpleegkundige niet zijn gevolgd. De zorgaanbieder is wat betreft dit klachtonderdeel in haar zorgplicht tekortgeschoten. Voor zover de klaagster stelt dat de val het overlijden tot gevolg heeft gehad wordt zij daarin niet gevolgd door de commissie. Ook door de vele personeelswisselingen is de zorgaanbieder niet tekortgeschoten. Wel is de communicatie met de klaagster en de informatieverstrekking onder de maat geweest. Er wordt geen schadevergoeding toegekend.
Volledige uitspraak
In het geschil:
[Naam klaagster], wonende te [woonplaats], (nabestaande van [naam cliënte])
en
Stichting Voor Regionale Zorgverlening (SVRZ), gevestigd te Middelburg, (hierna te noemen: de zorgaanbieder)
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 7 september 2020.
Partijen zijn niet voor een mondelinge behandeling opgeroepen, omdat de klager op het vragenformulier heeft aangegeven geen prijs te stellen op een mondelinge behandeling van het geschil.
Onderwerp van het geschil
De klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de zorg voor de overleden moeder van klaagster, [naam cliënte].
Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van de klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder is nalatig geweest in het geven van goede, verantwoorde zorg voor de cliënte en is in haar zorgplicht jegens de cliënte tekortgeschoten.
In de nacht van 22 op 23 januari 2020 is er geen nachtcontrole ingezet. De cliënte was op dat moment warrig, had koorts en diarree en stond wankel op de benen. De zorgaanbieder wist dat de cliënte minstens vijf keer per nacht naar het toilet moest. Haar nachtmedicatie was evenmin klaargezet.
De cliënte is die nacht gevallen en was niet in staat om op haar alarmknop te drukken. Zij kon niet zelfstandig overeind komen.
Toen zij de volgende dag om 07.30 uur werd gevonden, waren haar benen koud en was zij nat. Ze had een bloeddoorlopen buil op haar voorhoofd zo groot als een tennisbal en ze had een blauw oog. De cliënte is niet overgebracht naar het ziekenhuis en er is geen CT-scan gemaakt.
De klaagster is pas om 10.50 uur op de hoogte gebracht van de val. De coördinerend verpleegkundige zei dat oude mensen nu eenmaal wel eens vallen. De klaagster is de daaropvolgende nacht bij de cliënte gebleven omdat zij geen vertrouwen meer had in verantwoorde zorg door de zorgaanbieder.
Inmiddels was een sensor in de kamer van de cliënte aangebracht, maar zij was niet in staat zelf op haar alarm te drukken of zelfstandig uit bed te komen.
De nachtzuster had geen tijd gehad voor de overdracht en wist niet van de val.
Tien dagen na de val is de cliënte overleden.
In de periode waarin de cliënte bij de zorgaanbieder verbleef waren er vele wisselingen in het personeel. Daardoor heeft de cliënte geen vertrouwensband met het zorgpersoneel kunnen opbouwen. In een jaar tijd is de cliënte 10 kilo afgevallen.
De klaagster, die als mantelzorger optrad moest alles diverse malen aangeven voordat het personeel iets ondernam met betrekking tot de zorg. De klaagster werd nooit ergens over geïnformeerd. Ook hier is de verantwoordelijkheid bij de cliënte gelegd, alsof zij nog volledig normaal functioneerde. Er is geen rekening gehouden met de indicatie waarmee de cliënte bij de zorgaanbieder terecht is gekomen. De deskundigheid of tijd, aandacht, kennis en competenties ontbraken. Daardoor ontstaan gevaarlijke situaties, omdat niemand inzicht heeft in wat er mis is met de cliënte. Er heerst een “zoek het zelf maar uit” mentaliteit. Niemand neemt verantwoordelijkheid. Feedback of vragen worden niet op prijs gesteld. Op e-mails wordt niet gereageerd. Personeel en leidinggevenden hebben een “ik weet het beter” houding. De organisatie is niet open of transparant.
De klaagster verlangt dat de medewerkers die hun werk niet hebben gedaan, excuses aanbieden. Ook wil de klaagster een lijst met verbeterpunten ontvangen en weten hoe de zorgaanbieder dit heeft aangepakt. Daarnaast wil de klaagster weten of zorgmedewerkers nu wel tijd krijgen voor cliëntoverdracht en tijd voor de cliënten, zorg op maat. Tenslotte wil de klaagster dat het geld dat de cliënte heeft betaald voor zorg wordt terugbetaald, aangezien zij nauwelijks zorg heeft gehad. De klaagster is akkoord met de maximale schadevergoeding van € 25.000,– die zij bij de commissie kan vragen.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
In een PRISMA analyse die naar aanleiding van het bovengenoemd valincident is gemaakt, is de gang van zaken, beleid en genomen preventieve maatregelen rond de val en het overlijden van de cliënte onderzocht. De zorgaanbieder verwijst naar de conclusie van de rapportage. Uit de rapportage en het zorgplan blijkt dat er sprake was van een verminderde eetlust en verminderde neiging om voldoende te drinken. Een dag voor de val is er een infectie geconstateerd met onbekende oorzaak. De verminderde eetlust, de verminderde neiging om voldoende te drinken en de infectie kunnen geleid hebben tot de val van de cliënte. De schouwarts heeft geen causale relatie tussen overlijden en val geconstateerd en heeft natuurlijk overlijden vastgesteld.
Een deel van de klachten gaat over de vrijheid van een wilsbekwame cliënte (indicatie ZZP4). In de zorgvisie van de zorgaanbieder maakt zij zoveel mogelijk afspraken met de cliënte zelf. Daar de cliënte geen controle wenste in de nacht betekent dat dit heeft geleid tot het vinden van de cliënte in de vroege morgen. Er waren geen signalen dat de cliënte niet in staat zou zijn om adequaat te alarmeren. Uit de rapportage bleek dat de cliënte hiertoe een dag voor de val nog in staat was.
De zorgaanbieder heeft van de casus geleerd dat afspraken gedetailleerd moeten worden vastgelegd in het dossier van de cliënte. Daardoor zijn de afspraken voor ieder, ook voor de betrokken mantelzorgers en contactpersonen, inzichtelijk en worden deze meegenomen in de zorgplanevaluaties.
Ook heeft de casus gewezen op het belang van multidisciplinaire afstemming (verzorging, behandeling en organisatorisch) bij de communicatie rondom vragen en onduidelijkheden.
In de periode voorafgaand aan de val was er communicatie over een verscheidenheid aan onderwerpen. In de gesprekken en schriftelijke communicatie met het management en de bestuurder werden door de klaagster klachten geuit, maar richting de zorgmedewerkers en de verpleegkundig specialist is waardering uitgesproken over de zorg en aandacht die aan de cliënte is besteed. De cliënte zelf was ook tevreden over de zorg en aandacht.
De zorgaanbieder is het niet eens met de gesuggereerde kwaliteitstekorten die de wisseling van personeel teweeg zou hebben gebracht en verwijst naar uitgevoerde audits, evaluaties en cliënt-ervaringsonderzoeken. Veel generieke uitspraken van de klaagster zijn aantoonbaar weerlegbaar.
Vanwege privacy worden bewegingssensoren geplaatst op medisch voorschrift. Naar aanleiding van deze casus wordt een pilot met optische sensoren uitgebreid naar de locatie waar de cliënte verbleef.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het over en weer door partijen gestelde overweegt de commissie het volgende.
De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende is vast-gesteld dat de zorgaanbieder te kort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of een verwijtbaar nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder.
De commissie begrijpt de kern van klachtonderdeel 1 van klaagster zo dat de zorgaanbieder in de nacht van 22 op 23 januari 2020 ten onrechte geen nachtcontrole heeft ingezet waardoor de val van de cliënte (te) laat is opgemerkt.
De cliënte is bij de zorgaanbieder opgenomen met een CIZ indicatie waarin staat dat de cliënte 24 uur-zorg behoeft en dat er beperkingen zijn op het gebied van beweging, mobiliteit en zelfzorg. Er dient een intensieve begeleiding te zijn met uitgebreide verzorging.
De cliënte is in de genoemde nacht van 22 op 23 januari 2020 ten val gekomen en dit is in de ochtend van 23 januari 2020 omstreeks 07.30 uur ontdekt. De cliënte had op dat moment koude benen en was nat.
Door de klaagster is gesteld – en door de zorgaanbieder is dat niet weersproken – dat de cliënte op 22 januari 2020 warrig was, mogelijk verzwakt was door weinig eten en drinken, buikpijnklachten had en een verhoogde lichaamstemperatuur had. Ook is door de zorgaanbieder niet weersproken dat de cliënte elke nacht meerdere keren naar het toilet moest.
De zorgaanbieder heeft als verweer aangevoerd dat de cliënte wilsbekwaam was en dat zij geen controle wenste in de nacht. Die afspraak is echter niet vastgelegd, hetgeen door de zorgaanbieder wordt erkend, en zij heeft aangegeven hiervan voor de toekomst lering te trekken.
Ook indien er vanuit moet worden gegaan dat met de cliënte de afspraak is gemaakt dat er geen nachtcontroles zouden plaatsvinden, heeft de zorgaanbieder een eigen verantwoordelijkheid om te beoordelen of zich specifieke omstandigheden in de gezondheidssituatie van de cliënte voordoen die er toe kunnen, en uit het oogpunt van verantwoorde zorg zelfs ertoe zouden moeten leiden, dat aan de wens van de cliënte om ’s nachts niet gecontroleerd te worden, voorbij wordt gegaan.
Van een dergelijke situatie was gelet op de hiervoor omschreven omstandigheden in de nacht van 22 op 23 januari 2020 sprake. De instructie van de coördinerend verpleegkundige om te observeren en op de onderbuik gevoelens te letten is bovendien niet opgevolgd.
Gelet op de lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de cliënte en het niet opvolgen van de instructies van de coördinerend verpleegkundige is de zorgaanbieder in haar zorgplicht tekortgeschoten. Voorts is de commissie van oordeel dat in dit geval het in de rede had gelegen om met klaagster in overleg te gaan op welke wijze cliënte het beste verzorgd zou kunnen worden. Uit het dossier is ook niet te lezen dat door de zorgaanbieder is overwogen om met cliënte, ook in samenspraak met de klaagster, in overleg te gaan om bijvoorbeeld een hekje te gebruiken om een valincident te voorkomen. Ook het plaatsen van een bewegingssensor, die overigens wel direct na de val is geplaatst, had in de bewuste nacht geplaatst kunnen worden. Het vorengaande heeft tot gevolg gehad dat toen de cliënte ten val was gekomen, dit niet direct die nacht maar pas de volgende ochtend is ontdekt en de cliënte enige tijd (wellicht zelfs uren) op de grond heeft gelegen.
Klachtonderdeel 1 is in zoverre gegrond.
Voor zover de klacht (klachtonderdeel 2) van klaagster zo moet worden gelezen dat zij de zorgaanbieder verwijt dat de cliënte ten val is gekomen, stelt de commissie het navolgende. Dat de conditie van de cliënte al langer valrisico meebracht is niet zonder meer gebleken. In november 2019 is de cliënte weliswaar al een keer gevallen, maar daaruit kan nog geen verhoogd valrisico worden afgeleid. De dag na de val heeft de zorgaanbieder een bewegingssensor geplaatst, hetgeen als adequaat handelen kan worden aangemerkt om het valrisico verder te ondervangen. De commissie is van oordeel dat het beter zou zijn geweest indien de bewegingssensor ook in de nacht van 22 of 23 januari 2020 was geplaatst maar dat dit niet de conclusie rechtvaardigt dat de zorgaanbieder verweten kan worden dat cliënte ten val is gekomen.
Dat de zorgaanbieder verantwoordelijk is voor de dood van de cliënte is de commissie eveneens niet gebleken nu niet is komen vast te staan dat de val de directe oorzaak is geweest van het overlijden van de cliënte tien dagen later.
Klachtonderdeel 2 is in zoverre ongegrond.
De klaagster heeft daarnaast aangevoerd dat sprake is geweest van veel personeelswisselingen (klachtonderdeel 3). De personeelswisselingen bij de zorgaanbieder zijn een gegeven, maar naar het oordeel van de commissie kan daaruit niet worden geconcludeerd dat de zorgaanbieder daarmee te kort is geschoten in de het nakomen van de zorgovereenkomst.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.
De communicatie met de klaagster als mantelzorger (klachtonderdeel 4) is naar het oordeel van de commissie wel onder de maat geweest. De zorgaanbieder heeft teveel geleund op de wilsbekwaamheid van de cliënte en heeft zich te weinig laten informeren door de klaagster. Eveneens is de informatieverstrekking aan de klaagster te laat en onvoldoende geweest.
Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.
De commissie wijst de gevorderde schadevergoeding af. De klaagster stelt dat de cliënte nauwelijks zorg heeft ontvangen, maar daarin wordt zij door de commissie niet gevolgd.
Ingevolge artikel 17 van het reglement van de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg doet de commissie uitspraak over haar bevoegdheid, de ontvankelijkheid van partijen en het geheel of ge-deeltelijk (ongegrond) zijn van de klacht. Daarnaast kan de commissie een door één van partijen te betalen (schade)vergoeding vaststellen, een betalingsverplichting vaststellen alsmede iedere andere beslissing nemen die zij redelijk en billijkheid acht ter beëindiging van het geschil. Wat klaagster verder heeft verzocht kan gelet op dit artikel niet worden toegewezen.
Klachtengeld
Nu de klacht (deels) gegrond wordt verklaard, zal de commissie bepalen dat de zorgaanbieder het
klachtengeld aan klaagster dient te vergoeden.
Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart klachtonderdelen 1 en 4 gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder aan klaagster het klachtengeld ten bedrage van € 52,50 dient te vergoeden;
– wijst het meer of anders verzochte af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs, de heer mr. S. Sierksma, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 7 september 2020.