Ziekenhuis liet cliënte niet bewust uitdrogen en diende ook geen morfine toe

De Geschillencommissie




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 120631

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Volgens de zoon van de cliënte zijn de artsen zonder toestemming overgegaan tot palliatieve sedatie van cliënte door haar bewust totaal te laten uitdrogen en haar vervolgens morfine toe te dienen. Door de artsen van het ziekenhuis wordt dat met klem bestreden. Bij de cliënte was geen sprake van uitdroging, maar van ‘forward failure’. Het hart is dan niet meer in staat de bloedsomloop adequaat te onderhouden. De artsen hebben ook geen morfine voorgeschreven. De commissie stelt vast dat cliënte – met de diagnose progressief hartfalen – al bij opname in het ziekenhuis in een zeer zorgelijke conditie verkeerde, die tijdens de opname zodanig progressief verslechterde, dat medisch handelen zinloos werd. De artsen hebben toen een behandeling ingezet die gericht was op kwaliteit van leven en dus op comfort van patiënte. Uit het medisch dossier volgt op geen enkele wijze dat de artsen cliënte bewust hebben laten uitdrogen. De morfine is pas aan patiënte toegediend toen zij uit het ziekenhuis was ontslagen en is ook niet door het ziekenhuis verstrekt.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Klager], wonende te [woonplaats], in zijn hoedanigheid van nabestaande van zijn op 9 augustus 2018 overleden moeder, [naam], en Stichting Gelre Ziekenhuizen, gevestigd te Apeldoorn,
(verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

Bij het uitroepen van de zaak, kort vóór het geplande tijdstip van de mondelinge behandeling, bleek dat klager niet was verschenen. De secretaris van de commissie heeft toen telefonisch contact opgenomen met klager en hem met zijn afwezigheid geconfronteerd. Klager gaf aan van niets te weten. Op de vraag van de secretaris of klager dan niet de oproepingbrief van 21 mei 2019 voor de mondelinge behandeling  had ontvangen, antwoordde klager dat hij zich niet kon herinneren die brief ontvangen te hebben. Desgevraagd gaf klager aan dat hij nog steeds woonachtig was op het door hem in het vragenformulier Geschillencommissie Ziekenhuizen opgegeven en in de oproepingsbrief vermelde adres. De secretaris heeft de commissie in kennis gesteld van hetgeen klager tijdens het telefoongesprek heeft verklaard. Bij navraag bij het secretariaat van de Geschillencommissie bleek dat de oproeping om heden te verschijnen aan klager is verstuurd. Het secretariaat heeft geen retourzending ontvangen van de onderhavige oproeping. Voorts bleek dat klager zelf de Geschillencommissie heeft verzocht geen gebruik meer te maken van zijn emailadres waarna vanaf 7 maart 2019 correspondentie via de gewone post is verzonden aan klager wat de gebruikelijke en vooraf aan klager bekend gemaakte wijze van communiceren is. Vanaf dat moment kon klager echter nog wel gebruik blijven maken van de portal van de Geschillencommissie om de inhoud van het dossier in te zien en derhalve ook de uitnodiging voor deze zitting kon lezen. De commissie heeft op grond van vorenstaande, ook in onderling verband beschouwd,  besloten de mondelinge behandeling op het geplande tijdstip te laten doorgaan.

De mondelinge behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 7 juni 2019 te Utrecht.

Bij deze behandeling is het ziekenhuis verschenen. Het ziekenhuis werd vertegenwoordigd door:
– [naam], cardioloog, bijgestaan door [naam], advocaat, werkzaam bij de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht;
– [naam], cardioloog, bijgestaan door [naam], advocaat, werkzaam bij de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht;
– [naam], secretaris van de raad van bestuur;
– [naam], staffunctionaris patiëntenrecht.

Onderwerp van het geschil
Klager beklaagt zich over de wijze waarop zijn moeder (verder te noemen: patiënte) tijdens haar opname in het ziekenhuis door twee cardiologen en een zaalarts is behandeld.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

  1. Zonder toestemming zijn de artsen overgegaan tot palliatieve sedatie. Zij hebben patiënte bewust totaal laten uitdrogen en haar vervolgens morfine toegediend. Aldus hebben de artsen patiënte opzettelijk van het leven beroofd. Het ziekenhuis is voor alle kosten die daaruit zijn voortgevloeid aansprakelijk.
  2. Het ziekenhuis is ook aansprakelijk voor het in diskrediet brengen van klager door in het patiëntendossier van moeder op 8 augustus 2018 – één dag voor haar overlijden – te spreken over ouderenmishandeling.

Klager verlangt dat de artsen als volgt bestraft worden: een gevangenisstraf voor de vrouwelijke cardioloog, een berisping voor de mannelijke cardioloog en ontslag voor de zaalarts. Daarnaast verlangt klager een schadevergoeding van aanvankelijk € 200.000,–, die hij later heeft beperkt tot € 25.000,–, in verband met advocaatkosten, begrafeniskosten, inkomensverlies van driemaal een jaarsalaris en onvoorziene uitgaven.

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen tijdens de mondelinge behandeling naar voren is gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

  1. Patiënte was bekend met hartfalen bij pulmonale hypertensie, diastolische disfunctie, atriumfibrilleren en ten minste matige mitralisklepinsufficiëntie. Zij is in de periode van 31 juli 2018 tot en met 8 augustus 2018 op de verpleegafdeling cardiologie van het ziekenhuis opgenomen geweest met het beeld van progressief links en rechts hartfalen en behandeld met diuretica intraveneus. Op de afdeling vond dagelijks evaluatie plaats van de behandeling aan de hand van de klinische beoordeling en laboratoriumuitslagen.Op de vijfde dag van de opname is bij patiënte een acute klinische verslechtering opgetreden met lage bloeddruk en progressieve nierfunctiestoornissen op basis van forward failure. Forward failure gaat ook gepaard met afname van de diurese, zoals dehydratie. Er is een wezenlijk verschil in pathofysiologie tussen dehydratie (uitdroging) en forward failure. Bij dehydratie is er een totaal tekort aan lichaamsvocht, dat kan worden behandeld met vochtinfusie en drinken.Een forward failure is een veel ernstiger situatie, waarbij het hart niet meer in staat is de bloedsomloop adequaat te onderhouden. Het arteriële vaatbed raakt ondervuld, waardoor onder andere de nierfunctie en diurese afnemen. Bij een forward failure is het veneuze vaatbed nog steeds overvuld met als gevolg forse oedemen. Daarom helpt vochtinfusie bij een patiënt met forward failure niet en kan vochtinfusie het probleem alleen maar verergeren. Uit het patiëntendossier van de moeder blijkt dat zij aanhoudend forse oedemen had.In de periode dat patiënte in het ziekenhuis opgenomen is geweest, heeft er geen palliatieve sedatie plaatsgevonden. Er is morfine noch een sedativum voorgeschreven. Patiënte is niet in het ziekenhuis overleden, maar thuis daags na ontslag uit het ziekenhuis en na de start van morfinetoediening.

    Van bewuste uitdroging of opzettelijke levensberoving is geen sprake geweest. De behandelend artsen hebben patiënte niet onzorgvuldig behandeld. De artsen zijn van mening dat zij patiënte lege artis hebben behandeld. De artsen spreken het verwijt dat er sprake zou zijn geweest van opzettelijke levensberoving van patiënte door haar bewust uit te laten drogen met klem tegen. Er bestaat geen causaal verband tussen het handelen van de artsen en het overlijden van patiënte. Klager heeft dan ook geen vorderingsrecht. Bovendien is zijn vordering niet onderbouwd.

  2. Met hetgeen beschreven staat in de Multi Disciplinaire Rapportage bij de datum 08.08.2018 en de tijd 12:45:26 uur heeft de rapporterende zorgverlener de collega’s willen waarschuwen om alert te zijn op een eventuele onveilige situatie en te overleggen om een eventuele meldcode ouderenmishandeling te starten. Dit nadat aan de familie was uitgelegd dat patiënte op dat moment absoluut niet in staat was goed te slikken en dat het geven van appelmoes niet verstandig en zelfs ongewenst was. Er is dan ook geen sprake van het in diskrediet brengen van de nabestaanden en dus ook geen grond om het ziekenhuis daarvoor aansprakelijk te stellen.

Het ziekenhuis verzoekt de commissie de klacht als ongegrond af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen het ziekenhuis tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht het volgende overwogen.

  1. Bij de beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die patiënte en het ziekenhuis met elkaar hadden gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Naast hetgeen partijen bij deze overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW. Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de behandelend artsen – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Doet de hulpverlener dit niet en schiet hij toerekenbaar tekort in de nakoming van de verplichting, die voor hem uit die overeenkomst voortvloeit, dan moet hij en/of het ziekenhuis de daardoor geleden schade vergoeden (artikel 6:74 van het BW).Voor een goed begrip van de hiervoor genoemde maatstaf is het van belang te weten dat die zorgplicht in beginsel niet wordt aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij zijn inspanning een zodanige fout heeft gemaakt, dat zijn handelen niet kan worden beschouwd als het handelen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot. De commissie dient aan de hand van genoemde maatstaf de vraag te beantwoorden of de behandelend artsen in de gegeven omstandigheden verwijtbaar hebben gehandeld en overweegt daartoe het volgende.Patiënte werd voor het eerst gezien in 2011 met klachten van boezemfibrilleren en kortademigheid. De klachten bleken te berusten op diastolisch hartfalen van met name de rechterventrikel en een matige mitralisklep insufficiëntie met verhoogde rechtsdrukken en pulmonale hypertensie. Diastolisch hartfalen wijst op een probleem in de fase van ontspanning van het hart. De hartspier ontspant zich minder en is daardoor niet goed in staat om zich te verwijden en zich met bloed te vullen, waardoor er eveneens minder bloed het hart verlaat. Sedertdien werd patiënte gecontroleerd op de poli Cardiologie van het Gelre ziekenhuis en was er ook sprake van enkele opnames wegens decompensatie cordis en dyspnoe. Tijdens de opnames waren er sterk verhoogde concentraties het zogenaamde Brain Natriuretic Peptide (BNP) in het bloed, een stofje dat wordt afgescheiden door spiercellen in de hartkamers als deze langdurig onder verhoogde druk staan. De hoogte van het BNP heeft een prognostische betekenis: hoe hoger het BNP, des te slechter de prognose. Het syndroom hartfalen kenmerkt zich door een slechte en onzekere prognose met een grillig beloop. Helaas is de levensverwachting van hartfalen minder goed. Doorgaans zijn deze patiënten slechts enkele jaren gegund, vooral als de oorzaken van het hartlijden niet behandeld kunnen worden, zoals het vervangen van een hartklep. In tegenstelling tot de situatie bij de ziekte kanker is er bij hartfalen in het algemeen geen genezing mogelijk. In publicaties uit de vroege jaren 90 werd gemeld dat de mediane overleving 1,7 jaar was bij mannen en 3,1 jaar bij vrouwen. Met andere woorden: binnen     2 jaar was de helft van de mannen overleden en na 3 jaar de helft van de vrouwen. Uiteindelijk werd deze 90 jarige patiënte eind juli 2018 wederom opgenomen met de diagnose progressief hartfalen, met dyspnoe, oedeem van de benen en algehele zwakte. Patiënte had blauwe lippen en koude acra en er was sprake van een wisselend bewustzijn. Ondanks intraveneuze behandeling met diuretica en antiaritmica en digoxine trad er geen verbetering op en ontstond er een progressieve nierfunctiestoornis. Uiteindelijk werd besloten de behandeling te staken en is patiënte met terminale thuiszorg naar huis ontslagen waar zij is overleden.De commissie heeft geen aanwijzingen dat de artsen zich bij de behandeling van patiënte onvoldoende hebben ingespannen. De behandeling zelf kan niet worden aangemerkt als een fout, mede gelet op de concrete omstandigheden waarin patiënte zich bevond. Immers patiënte verkeerde al bij opname in het ziekenhuis in een zeer zorgelijke conditie, die tijdens de opname zodanig progressief verslechterde, dat medisch handelen zinloos werd. De klinische situatie was een eindstadium hartfalen. De artsen hebben toen een behandeling ingezet die gericht was op kwaliteit van leven en dus op comfort van patiënte. Dat beleid was in de gegeven omstandigheden zeer wel verdedigbaar en dit is ook met klager besproken. De commissie kan begrip opbrengen voor het feit dat klager moeite had met dat beleid, maar de beslissing van de artsen betreft een medisch professioneel oordeel, dat uitsluitend aan de artsen is voorbehouden. Zij zijn niet gehouden tot zinloos medisch handelen.

    Het ziekenhuis heeft de stelling van klager gemotiveerd betwist dat de artsen zonder toestemming zijn overgegaan tot palliatieve sedatie, dat zij patiënte bewust totaal hebben laten uitdrogen en haar vervolgens morfine hebben toegediend. Daardoor staan de standpunten van partijen lijnrecht tegenover elkaar. In een dergelijk geval is het medisch dossier van patiënte voor de commissie het enige houvast.

    Hetgeen in dat dossier is genoteerd dient in beginsel voor juist gehouden te worden, tenzij aannemelijk is dat dit een onjuiste weergave vormt van hetgeen is gezegd of verricht. Deze onjuistheid heeft klager niet aannemelijk gemaakt, zodat de commissie van de juistheid van het medisch dossier uitgaat. De commissie heeft in dat dossier geen aanwijzingen gevonden die ook maar enige steun bieden aan de hiervoor genoemde stelling van klager. Met betrekking tot de – overigens niet door het ziekenhuis verstrekte – morfine merkt de commissie nog op dat deze aan patiënte is toegediend toen zij uit het ziekenhuis was ontslagen. Daarvoor kan het ziekenhuis niet verantwoordelijk worden geacht.

    Op grond van de voorgaande overwegingen acht de commissie dit klachtonderdeel ongegrond.

  2. In het medisch dossier van patiënte en met name op pagina 2 van de verpleegkundige rapportage bij de datum 07.08.2018 uur komt de aantekening voor dat de zoon aan een verpleegkundige heeft gevraagd of patiënte uitgezogen kon worden omdat patiënte rochelde. De betreffende verpleegkundige heeft het advies van een Consultatie IC verpleegkundige ingewonnen, die patiënte bijna drie kwartier heeft geobserveerd en vervolgens heeft geconcludeerd dat uitzuigen niet uitgevoerd mocht worden, omdat die handeling juist schade zou kunnen veroorzaken. De Consultatie IC verpleegkundige heeft hierover een gesprek gehad met de zoon en de schoondochter van patiënte, die dit niet leken te begrijpen. Verder is aangetekend dat de schoondochter van patiënte later aan patiënte appelmoes wilde geven en dat de Consultatie IC verpleegkundige haar dit absoluut heeft afgeraden omdat patiënte niet kon doorslikken, zich dan gaat verslikken met als gevolg dat patiënte toch uitgezogen zou moeten worden, hetgeen niet wenselijk was. De Consultatie IC verpleegkundige heeft de hele situatie als zorgelijk beoordeeld en een meldcode waard. In de Multi Disciplinaire Rapportage van het medisch dossier bij de datum 08.08.2018 en de tijd 12:45:26 uur staat vermeld dat aan de familie van patiënte is uitgelegd dat patiënte op dat moment niet in staat was goed te slikken en dat het geven van appelmoes niet verstandig en zelfs ongewenst was. Verder staat daarbij vermeld dat in de centrale post overleg is gepleegd met verpleegkundigen: voorwaarschuwing beveiliging om een eventuele onveilige situatie het hoofd te kunnen bieden en dat aan de arts-assistent cardiologie het advies is gegeven om met de dienstdoende cardioloog te overleggen en eventueel een meldcode ouderenmishandeling te starten.Onder ouderenmishandeling wordt verstaan een handelen of nalaten van al degenen die in een terugkerende persoonlijke of professionele relatie met een persoon van 65 jaar of ouder staan, waardoor die persoon onder meer lichamelijke schade lijdt en waarbij van de kant van die persoon sprake is van een vorm van gehele of gedeeltelijke afhankelijkheid. De hiervoor geciteerde passages uit het medisch dossier bevatten voldoende aanknopingspunten, die een risicofactor kunnen vormen voor de veiligheid en/of gezondheid van patiënte en daarom de conclusie van (een vermoeden van en/of een gevaar voor) ouderenmishandeling kunnen rechtvaardigen. De betreffende medewerkers van het ziekenhuis hebben terecht alertheid op (een vermoeden van en/of gevaar voor) oudermishandeling aan de dag gelegd en de adequate maatregel genomen een en ander – mede gezien de wisseldiensten van artsen en verpleegkundigen in een ziekenhuis – in het medisch dossier van patiënte te vermelden.Zij hebben daarmee in de gegeven omstandigheden de juiste verantwoordelijkheid genomen. Van het in diskrediet brengen van klager, zoals klager heeft gesteld, is geen sprake.De commissie acht dit klachtonderdeel eveneens ongegrond.

De door klager verlangde schadevergoeding
Voor een civielrechtelijke aanspraak op materiële en/of immateriële schadevergoeding is ten minste vereist dat de schuldenaar – in dit geval (de artsen van) het ziekenhuis – in enig opzicht toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van zijn verplichting of anderszins onrechtmatig heeft gehandeld. Door de klachten ongegrond te achten, heeft de commissie geoordeeld dat van een toerekenbaar tekort schieten of onrechtmatig handelen geen sprake is. Het ziekenhuis is tot een dergelijke schadevergoeding dan ook niet verplicht. De verlangde schadevergoeding zal worden afgewezen.

Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachtonderdelen ongegrond;
– wijst de door klager verlangde schadevergoeding af.

Aldus beslist op 7 juni 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. G.J. Scheffer en de heer ir. H.J.A.M. Bodelier, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.