Commissie: Zelfstandige Klinieken
Categorie: Kosten
Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrond
Referentiecode:
114973/119909
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
Na een intakegesprek in 2020 heeft de cliënt in 2021 twee staaroperaties laten uitvoeren bij de zorgaanbieder. De behandeling vond in het nieuwe jaar plaats omdat er geen haast was en de cliënt een nieuwe verzekering zou afsluiten zonder eigen risico. Omdat de zorgaanbieder de DBC-code al in 2020 had geopend kreeg de cliënt van de zorgverzekeraar alsnog een rekening voor het eigen risico. Als de cliënt dit vooraf had geweten had zij in 2020 alleen een intakegesprek gedaan, hiervoor betaald en opnieuw een DBC-code laten starten voor de behandeling in 2021. De cliënt wil een vergoeding voor de kosten van het eigen risico. De zorgaanbieder stelt dat de informatieverplichting niet bestaat uit het voorlichten van de patiënt over mogelijke gevolgen van de behandeling zoals het betalen van het eigen risico. De commissie oordeelt dat de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) niet vereist dat de zorgaanbieder de cliënt voorlicht over de mogelijkheid dat het eigen risico wordt aangesproken voor een rekening van 2020, terwijl de behandeling plaats vindt in 2021. De zorgaanbieder heeft hier ook geen inzicht in. De klacht is dus ongegrond.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Cliënt], die woont in [woonplaats]en
Bergman Clinics B.V., gevestigd in Naarden
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 9 december 2021 in Arnhem.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht.
De cliënt werd ter zitting vertegenwoordigd door haar echtgenoot, [naam], bijgestaan door haar gemachtigde, [naam].
Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam], bijgestaan [naam]. [Naam vertegenwoordiger] heeft via een videoverbinding deelgenomen aan de zitting.
Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
De zorgaanbieder heeft twee staaroperaties verricht aan de ogen van de cliënt, aan ieder oog één. De klacht gaat over het gebrek aan voorlichting door de zorgaanbieder over de gevolgen van die operatie voor het eigen risico dat de zorgverzekeraar aan de cliënt in rekening brengt.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De cliënt is op 30 november 2020 op een intakegesprek geweest bij de zorgaanbieder. Tijdens dat gesprek heeft de cliënt besloten om een staaroperatie door de zorgaanbieder te laten uitvoeren. De operatie zou plaatsvinden in 2021; er was geen spoed bij en de cliënt had in 2020 een vrijwillig (verhoogd) eigen risico voor haar zorgverzekering. De cliënt heeft, in de wetenschap dat het eigen risico zou worden aangesproken voor deze behandeling, voor 2021 bewust gekozen voor een zorgverzekering zonder vrijwillig eigen risico. Toch ontving de cliënt een afrekening van het eigen risico over 2020, omdat de zorgaanbieder de DBC-code in 2020 al had geopend.
Volgens de cliënt had de zorgaanbieder haar beter moeten voorlichten. Als zij had geweten dat de DBC-code al in 2020 was geopend voor een operatie die in 2021 zou plaatsvinden, had zij het bij het intakegesprek gelaten en daarvoor € 100,– betaald. Een daaropvolgende behandeling had zij dan in 2021 laten aanvangen. Doordat de zorgaanbieder de informatieverplichting uit de Wet marktordening gezondheidszorg niet is nagekomen, meent de cliënt dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de behandelovereenkomst. Daarom houdt de cliënt haar aansprakelijk voor haar schade, die bestaat uit het eigen risico dat de cliënt over 2020 heeft moeten afrekenen (€ 668,03). Daarop in mindering komt een bedrag van € 100,– omdat de cliënt dat bedrag had moeten betalen voor het intakegesprek van 30 november 2020 als zij op een later moment in 2021 had besloten de staaroperatie te laten uitvoeren.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder bestrijdt dat de informatieverplichting zo ver strekt dat zij haar patiënten moet wijzen op de mogelijke gevolgen van een behandeling, bestaande uit het betalen van het eigen risico.
Beoordeling van het geschil
De commissie verklaart de klacht ongegrond. Daartoe heeft de commissie het volgende overwogen.
De achtergrond van de DBC-systematiek.
Tussen partijen is niet in geschil dat de zorgaanbieder heeft gehandeld overeenkomstig de richtlijnen van de NZA die gaan over de Diagnose Behandel Combinatie. De zorgaanbieder heeft de DBC ‘geopend’ tijdens het intakegesprek in november 2020. De cliënt heeft tijdens dat gesprek namelijk te kennen gegeven dat zij de operatie wilde laten doorgaan. Dat betekent dat de DBC pas gesloten wordt nadat de operatie is uitgevoerd, of als een periode van 42 dagen is verstreken. De datum waarop de DBC is geopend, is de datum waarop de zorgaanbieder de kosten in rekening mag brengen aan de cliënt (en in de praktijk is dat aan diens zorgverzekeraar). De zorgaanbieder heeft overeenkomstig die systematiek gehandeld door de DBC op 30 november 2020 te openen en te factureren. Het eigen risico 2020 is daarom op zich terecht in rekening gebracht aan de cliënt door haar zorgverzekeraar.
Heeft de zorgaanbieder een voorlichtende functie inzake het eigen risico? Nee.
De cliënt meent dat de zorgaanbieder haar erop had moeten wijzen dat het besluit na de intake een operatie te ondergaan ertoe zou leiden dat een DBC zou worden geopend, zodat – ook al zou een operatie plaatsvinden in een volgend kalenderjaar – haar eigen risico 2020 zou worden aangesproken. Dat standpunt baseert de cliënt op haar uitleg van de artikelen 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg en artikel 4 van de Regeling transparantie zorgaanbieder. Die uitleg is echter onjuist.
Het uitvoeren van een staaroperatie is een geneeskundige behandelingsovereenkomst, zoals geregeld in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Die wet verplicht de behandelaar niet om aan patiënten voorlichting te geven over de gehanteerde tarieven als de kosten onder de zorgverzekering vallen.
De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bepaalt in artikel 38 dat er tijdige voorlichting moet worden gegeven over het voor de prestatie in rekening te brengen tarief. Echter, het geschil gaat niet over (voorlichting over) het gefactureerde tarief, maar over het in rekening gebrachte eigen risico.
Met het oog op de nadere invulling van de verplichtingen uit artikel 38 van de Wmg, heeft de NZA de Regeling transparantie zorgaanbieders (Regeling) opgesteld, die per 1 februari 2020 de Beleidsregel transparantie zorgaanbieders heeft opgevolgd.
In artikel 4 van de Regeling staat onder andere dat de zorgaanbieder de consument informeert over datgene dat voor de consument van belang is om een weloverwogen keuze te maken om zorg te vergelijken en te ontvangen, over de tarieven die voor de consument van belang zijn en over eventuele eigen betalingen. Uit de Regeling volgt niet een verplichting voor de zorgaanbieder om de consument te informeren over de gevolgen van een behandeling voor het eigen risico voor de zorgverzekering.
Het betoog dat de vergoeding van het eigen risico aan de zorgverzekeraar valt onder de noemer van onverzekerde zorgkosten c.q. eigen betalingen als bedoeld in de Regeling is onjuist. De zorgkosten zijn verzekerd, ze worden alleen niet (volledig) vergoed vanwege het wettelijk systeem (artikel 23 van de Zorgverzekeringswet). Dat betekent dat het eigen risico niet onder dezelfde categorie kan worden geschaard als de ‘eigen betalingen’ in de zin van artikel 4 van de Regeling. Dat artikel ziet op zorgkosten waarvoor een eigen bijdrage wordt gevraagd van de cliënt, zoals bij bepaalde verstrekkingen.
Kortom, de wet vereist niet dat de zorgaanbieder de cliënt voorlichting geeft over de mogelijkheid dat het eigen risico over 2020 in rekening wordt gebracht, hoewel de operatie in 2021 plaatsvindt. De zorgaanbieder zal daar veelal ook geen (volledig) inzicht in hebben. Daarom kan de cliënt de zorgaanbieder niet aansprakelijk houden voor het feit dat haar eigen risico in rekening is gebracht door de zorgverzekeraar.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De klacht is ongegrond en de commissie wijst de vordering van de cliënt af.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken, bestaande uit mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, dr. W.G.G. Bóza, mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mr. C.J.H. Terwal, secretaris, op 9 december 2021.