Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On) zorgvuldigheid
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrond
Referentiecode:
164556/179217
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Cliënte gebruikt een medicijnpomp en klaagt dat de zorgaanbieder in eerste instantie een verkeerde sonde had geplaatst, waardoor zij veel pijn had. Volgens de zorgaanbieder was er geen causaal verband tussen de pijnklachten en de sonde. Ook na het plaatsen van de nieuwe sonde had de cliënt nog pijnklachten. Bij de klachtbehandeling is gebleken dat een grotere maat binnensonde is geplaatst.
Naar het oordeel van de commissie kan niet worden gesteld dat de verkeerde maat binnensonde is gebruikt, want zowel de grotere als de kleinere binnensonde zijn geschikt. De commissie begrijpt dat de zorgaanbieder eerst andere oorzaken van de pijnklachten heeft willen uitsluiten alvorens over te gaan tot het verwijderen van de binnensonde. Ook concludeert de commissie dat de zorgaanbieder niet bewust informatie heeft achtergehouden of het contact met de leverancier van de sonde heeft geblokkeerd. De klacht is ongegrond.
De uitspraak
in het geschil tussen
[Cliënt], wonende te [woonplaats]en
Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam (Erasmus MC), gevestigd te Rotterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De mondelinge behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 8 december 2022 te Utrecht.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht.
Cliënte ter zitting werd bijgestaan door haar echtgenoot, [naam echtgenoot].
Namens de zorgaanbieder zijn ter zitting verschenen de heer [naam], MDL- arts in ruste, en mevrouw [naam], stafadviseur.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het inbrengen van een PEG sonde en jejunum extensie met een verkeerde diameter.
Standpunt van cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Cliënte gebruikt voor haar medicatie voor de ziekte van Parkinson een medicijnpomp. Het medicijn wordt toegediend via een Peg-sonde met daardoor heen een Jejunum-sonde, in de dunne darm.
Cliënte heeft gedurende vele maanden erg veel pijn in haar darmen gehad. Na veel aandringen is de French 12 sonde eruit gehaald en is na twee weken is de goede sonde geplaatst, nl. de French 9 Jejunum sonde. Daarna is de pijn geheel weggegaan.
Cliënte is ervan overtuigd dat initieel een verkeerde jejunum extensie/sonde is geplaatst die ongeschikt is voor de toediening voor deze medicatie. De geplaatste French 12 sonde heeft 4 gaten van 3×4 mm telkens 2 cm uit elkaar met nog een gat op de kop van de sonde. De pomp geeft maximaal 1/20 ml per keer. Dit gaf als resultaat een 8 cm harde en stijve sonde die geknikt in de darm heeft gezeten. Het veel te grote volume van deze sonde had bovendien een slecht effect op de medicatieafgifte.
Ter zitting heeft de echtgenoot van cliënte het standpunt toegelicht. Het standpunt komt erop neer dat de MDL-arts bij het plaatsen van de sonde direct had moeten zien dat dit de verkeerde was. Er is door de zorgaanbieder te lang gewacht met het verwijderen van de sonde. Er moesten eerst weer onderzoeken worden uitgevoerd die al waren gedaan. Daarbij kwam dat de internist, die de behandeling van cliënte heeft overgenomen, de sonde eruit wilde halen maar dat de neuroloog dit tegenhield. De zorgaanbieder heeft heel lang volgehouden dat de goede sonde was geplaatst terwijl men wist dat dit niet het geval was.
Door dit alles heeft cliënte maandenlang pijn gehad. Nu de juiste sonde is geplaatst is zijn de pijnklachten weg.
Cliënte vordert van de zorgaanbieder erkenning van alle artsen dat er een sonde is gebruikt die totaal ongeschikt is voor duodoping toedieningen berichtgeving van dit feit naar de hoorcommissie en het bestuur. Voorst eist zij excuses van de artsen voor de leugens die ze hebben gebruikt.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Op 30 november 2017 zijn er weliswaar andere kalibers voor de PEG-sonde en de Jejunum extensie gebruikt dan de kalibers die gebruikelijk voor duodopa therapie in het ziekenhuis worden gehanteerd, te weten een PEG 20FR in combinatie met een jejunum extensie 12FR versus de gebruikelijke PEG 15FR met een jejunumextensie 9FR. De gehanteerde kalibers zijn echter niet verkeerd of ongeschikt voor onderhavige therapie en worden elders in Nederland en ook internationaal toegepast.
Voor zover de klacht toeziet op het feit dat niet zonder meer werd ingegaan op het verzoek tot verwijdering van de binnensonde wordt opgemerkt dat aanvankelijk terughoudend is gereageerd omdat er geen causaal verband kon worden gelegd tussen de pijnklachten en de binnensonde, verwijdering van de binnensonde van invloed zou zijn op de duodopa toediening en de uiting van de gevolgen van de ziekte bij cliënte, het opnieuw plaatsen van een binnensonde een endoscopische procedure zou vragen en er geen zekerheid was dat verwijdering van de binnensonde de pijnklachten zou oplossen. Er waren derhalve goede gronden om dit verzoek eerst kritisch te overwegen. In het vragenformulier heeft cliënte naar voren gebracht dat de pijnklachten geheel weg zijn gegaan na de plaatsing van de jejunumextensie 9FR op 11 september 2019. In de medische verslaglegging komt evenwel naar voren dat er ook na 11 september 2019 nog sprake is geweest van pijnklachten.
Ten aanzien van de communicatie over de gehanteerde binnensonde is nimmer bewust onjuiste informatie verstrekt. De gehanteerde sondes waren aangeleverd door de verpleegkundige van Alcura en deze verpleegkundige was op de hoogte van de kalibers die in het ziekenhuis werden gehanteerd. Verder had de leverancier van de sondes de levering van het kaliber F12 voor de binnensonde gestaakt. De sondes werden in PEG-J sets van de combinatie 20/9FR of de 15/9FR geleverd.
Terwijl na de plaatsing van de sondes op 30 november 2017 werd opgemerkt dat de buitensonde een groter kaliber had dan de gebruikelijke sonde, is er om die reden steeds vanuit gegaan dat voor de binnensonde een FR9 was geplaatst. Eerst bij het bestuderen van de foto die cliënte had bijgevoegd bij haar klacht aan de klachtencommissie, zijn de MDL-artsen gaan twijfelen en is duidelijk geworden dat er in november 2017 ook een groter kaliber binnensonde is gebruikt. Betrokkenen betreuren dat zij ten tijde van de behandeling hierover onbewust verkeerde informatie hebben gegeven. Van het opzettelijk verstrekken van informatie in strijd met de waarheid hetgeen de term ‘liegen’ impliceert, is echter geen sprake geweest. De klacht heeft ertoe geleid dat voortaan in de verslaglegging van een ingreep ook details over gehanteerde materialen zullen worden opgenomen.
De behandeling met duodopa is een multidisciplinaire behandeling waarbij ook derden betrokken zijn. Over de betrokkenheid van de verschillende disciplines zijn in het verleden afspraken gemaakt en deze afspraken zijn ook bij de behandeling van patiënte gehanteerd. Voor problemen met de pomp kan de patiënt terecht bij Alcura, voor de symptomen van de ziekte van Parkinson en de afstelling van de medicatie moet de patiënt zich tot de afdeling Neurologie wenden en voor aspecten die de sondes betreffen de MDL. De verpleegkundig specialist Parkinson en de neuroloog hebben een coördinerende rol. Met andere derden is ten tijde van de behandeling van patiënte geen contact geweest. Er is geen sprake geweest van het opwerpen van enige blokkades door de neuroloog of de MDL-arts.
Uit de medische verslaglegging blijkt op geen enkel moment dat de behandeld neuroloog dan wel de betrokken MDL-artsen onvoldoende aandacht zou hebben besteed aan cliënte. Dat de neuroloog ten tijde van het consult op 18 februari 2020 verdere discussie over de sondes afwees en niet vooruit wilde lopen op aanpassingen van de behandeling in de toekomst, betekent niet dat de neuroloog geen aandacht had voor het verloop bij patiënte na de wisseling van de jejunum extensie.
De zorgaanbieder is van mening dat door de betrokkenen hulpverleners aan cliënte goede zorg is verleend in de zin van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg. Hierbij is conform de geneeskundige behandelingsovereenkomst gehandeld in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Zij verzoekt de commissie de klachten ongegrond te verklaren.
Beoordeling van het geschil
De cliënte en de zorgaanbieder hebben met elkaar een behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) gesloten. Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval de zorgaanbieder) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie overweegt als volgt.
Vast is komen te staan dat voor de medicatietoediening 30 november 2017 een PEG 20FR sonde in combinatie met een jejunum extensie 12FR zijn ingebracht. De zorgaanbieder wist dat er een PEG 20FR was gebruikt maar leefde in de overtuiging dat de jejunum extensie een 9FR was. Achteraf is gebleken dat een jejunum extensie 12FR is ingebracht.
Cliënte stelt dat het feit dat een PEG sonde maat 20 is gebruikt in plaats van PEG sonde maat 15 een vergissing is die zij accepteert. Vanwege de te grote jejunum extensie, heeft zij jarenlang pijn ervaren. Als de betrokken artsen naar haar hadden geluisterd dan waren haar pijnklachten na verwijdering van de verkeerde sonde veel eerder opgelost geweest.
De echtgenoot van cliënte verwijt de zorgaanbieder een mate van opzettelijk handelen. Bij het inbrengen van de jejunumextensie had de MDL-arts moeten zien dat deze de verkeerde was. De zorgaanbieder zou, ondanks de wetenschap dat er een verkeerde jejunumextensie is gebruikt toch hebben volgehouden dat het om een 9FR ging.
De commissie is van oordeel dat de medische ingreep lege artis, volgens professionele standaard, is uitgevoerd.
De vraag is of een jejunumextensie 12 FR verkeerd dan wel ongeschikt is voor de behandeling van cliënte. De commissie is ambtshalve bekend dat voor deze behandeling zowel een 9FR als een 12FR wordt gebruikt. Niet kan worden gesteld dat een verkeerde jejunumextensie is gebruikt. De klacht zal op dit punt ongegrond worden verklaard.
Daarbij merkt de commissie op dat het dikteverschil van beide extensies zeer minimaal is, 9FR is 0,3cm, i millimeter dunner dat de 12 FR, die 0,4 cm dikte heeft. De echtgenoot van cliënte heeft gesteld dat op een afstand het verschil kan worden gezien. De commissie acht dit, gezien het minimale dikteverschil van 1 millimeter, niet mogelijk.
De commissie begrijpt dat de zorgaanbieder bij het uitsluiten van de pijnklachten eerst nader multidisciplinair onderzoek heeft willen doen gezien de risico’s die zijn verbonden aan het verwijderen van de sonde. Verwijdering van de jejunumextensie zou van invloed zijn op de Duodopa toediening, het opnieuw plaatsen van een binnensonde zou een, voor cliënte belastende, endoscopische procedure vragen en er was geen zekerheid dat verwijdering van de jejunumextensie de pijnklachten zou oplossen. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder adequate diagnostiek heeft ingesteld om de oorzaak van de klachten te achterhalen.
Op basis hiervan kon echter geen causaal verband worden vastgesteld tussen de pijnklachten, de gehanteerde PEG-J sonde en jejunumextensie en de ligging ervan. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder zorgvuldig heeft gehandeld door het verzoek van cliënte tot verwijdering van de jejunumextensie kritisch te beoordelen. Daarbij blijkt uit het medisch dossier dat ook nadat de jejunumextensie is vervangen door een 9FR de pijnklachten, wellicht minder heftig, bleven bestaan.
De echtgenoot van cliënte heeft gesteld dat er sprake is geweest van het opzettelijk achterhouden van informatie. De zorgaanbieder heeft dit betwist.
Dat er sprake is geweest van het inbrengen van een 12FR in plaats van een 9 FR jejunumextensie is door de zorgaanbieder erkend. Het is naar het oordeel van de commissie echter niet zo dat de zorgaanbieder voor cliënte bewust verkeerde informatie heeft achtergehouden. Omdat er altijd een 9 FR wordt gebruikt, mocht de MDL-arts, die de behandelend MDL-arts na zijn pensionering heeft opgevolgd, ervan uitgaan dat in 2017 een 9FR was geplaatst. De commissie stelt vast dat inmiddels het protocol van de zorgaanbieder op dit punt is aangepast en nu altijd de verpakking van de sonde die een Alcura-verpleegkundige voor de ingreep aangeeft door de MDL-arts wordt gecontroleerd alvorens de sonde wordt ingebracht.
Ter zitting is gesteld dat de zorgaanbieder het contact tussen cliënte en de leverancier heeft geblokkeerd. Wellicht heeft cliënte onbewust het gevoel gehad dat zij niet eerlijk zou zijn behandeld, maar dat de zorgaanbieder derden zou hebben benaderd om geen contact met cliënte of haar echtgenoot te hebben komt de commissie volstrekt onaannemelijk voor. Daarbij heeft de zorgaanbieder voldoende duidelijk gemaakt hoe de werkafspraken waren tussen de zorgaanbieder en de leverancier.
Alles overziende is de commissie van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de behandelend specialisten niet hebben gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelende arts in dezelfde situatie. De klacht zal dan ook ongegrond worden verklaard.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klachten ongegrond en wijst de vordering af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. M.W. Mundt, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 8 december 2022.