Zorgaanbieder heeft juiste DBC-code gedeclareerd

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zelfstandige Klinieken    Categorie: Kosten    Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 68463/128877

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De zorgaanbieder heeft de cliënte een factuur gestuurd met een verkeerde DBC-code: zij heeft één consult bij een plastisch chirurg en één echografie gehad bij een ergotherapeut, maar op de factuur lijkt het om twee of drie consulten van een plastisch chirurg te gaan. Ook declareert de zorgaanbieder belkosten, wat niet mag. Daarnaast is vier keer de gangbare prijs van een echografie gefactureerd. De zorgaanbieder wil zijn tarieven en een kostenspecificatie niet aan de cliënte geven en reageert niet meer op e-mails van de cliënte. De cliënte eist een schadevergoeding. De zorgaanbieder stelt dat de cliënte duidelijk is uitgelegd hoe de factuur tot stand is gekomen, maar dat zij ontevreden blijft. De zorgverzekeraar van de cliënte is wel tevreden met de uitleg van de zorgaanbieder. Omdat de cliënte steeds grimmiger werd in haar mails heeft de zorgaanbieder niet meer gereageerd. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder de gedeclareerde DBC-code en het daaraan gekoppelde tarief in rekening mocht brengen omdat er inderdaad meerdere consulten met de plastisch chirurg hebben plaatsgevonden. De klacht is ongegrond.

Volledige uitspraak

in het geschil tussen

[naam cliënte], wonende te [woonplaats]

en

The Hand Clinic, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
De Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken (verder te noemen: de commissie) heeft bij voorbeslissing d.d. 12 oktober 2021 de cliënte ontvankelijk verklaard in haar klacht en de eindbeslissing aangehouden.
De inhoud van de voorbeslissing moet als hier ingevoegd worden beschouwd.

Vervolgens heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden op 3 maart 2022 te Amsterdam.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De cliënte werd bijgestaan door haar partner.
Namens de zorgaanbieder zijn verschenen: [naam] en [naam gemachtigde rechtsbijstand].

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kosten van de door de zorgaanbieder verleende zorg.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De door de zorgaanbieder gedeclareerde DBC-code die op de factuur van de cliënte staat, is niet correct.
De cliënte heeft één consult met een plastisch chirurg gehad en één echografie met een ergotherapeut.
De zorgaanbieder heeft de verleende zorg onder de code 15D163 gedeclareerd en dat betekent twee of drie consulten met de plastisch chirurg. Deze heeft de cliënte echter niet gehad.
De zorgaanbieder declareert bovendien belconsulten, die volgens de Nederlandse Zorgautoriteit niet gedeclareerd mogen worden.

Volgens de cliënte kost een echografie van de pols in Nederland niet meer dan € 40,–; dit is het bedrag dat op het werk van de cliënte – die paramedicus is – voor een echografie in rekening wordt gebracht. De cliënte heeft echter een factuur van € 150,– ontvangen. De cliënte vraagt zich af waarom zij een echografie moet betalen alsof dit medische specialistische zorg is, terwijl de echografie door een paramedicus is uitgevoerd. Als de cliënte had geweten dat zij bij de zorgaanbieder vier keer de normale prijs voor een echografie moest betalen, had zij nooit een handechografie laten doen.

De zorgaanbieder wil de door hem gehanteerde tarieven niet aan de cliënte toesturen en wil ook geen specifieke gegevens over het gedeclareerde bedrag verstrekken. De zorgaanbieder reageerde steeds heel langzaam op de e-mails van de cliënte. Haar laatste e-mail heeft de zorgaanbieder helemaal niet meer beantwoord.

Ter oplossing van het geschil stelt de cliënte voor dat zij de zorgaanbieder € 40,– betaalt voor de uitgevoerde (hand) echografie die zij bij de zorgaanbieder heeft gehad. In reactie op een schikkingsvoorstel van de zorgaanbieder heeft de cliënte daarnaast een schadevergoeding van € 25.000,– gevraagd.

Ter zitting heeft de cliënte – in hoofdzaak – verklaard dat zij op 30 juli 2020 een belafspraak met de plastisch chirurg had, om de uitslag van de echo te bespreken. Op 30 juli 2020 is zij echter niet gebeld. De plastisch chirurg belde haar enkele dagen later. Omdat de cliënte op haar werk was, heeft dit gesprek slechts heel kort geduurd en is er niet of nauwelijks zorginhoudelijk gesproken. Bovendien was het volgens de cliënte niet nodig dat de plastisch chirurg zelf contact opnam; de uitslag van de echo had ook door een zorgmedewerker kunnen worden medegedeeld. De cliënte is van mening dat het telefoongesprek daarom niet als consult kan worden aangemerkt.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënte geeft aan dat zij zelf fysiotherapeute is. Zij lijkt zich niet voldoende te realiseren dat de declaratiestandaard voor paramedische zorg volstrekt anders is dan voor medisch specialistische zorg. In geval van fysiotherapie worden zittingen vergoed en bij medisch specialistische zorg gaat het om Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Een en ander is niet met elkaar te vergelijken.

De zorgaanbieder heeft de cliënte uitvoerig toegelicht hoe de hoogte van de factuur van de bijbehorende DBC tot stand is gekomen, helaas zonder het gewenste resultaat. De cliënte bleef ontevreden over de uitleg en bleef volhouden dat de factuur zoals de zorgaanbieder die heeft ingediend bij de zorgverzekeraar, veel te hoog en onjuist is. Overigens heeft de cliënte ook diverse e-mails naar haar zorgverzekeraar gestuurd en hierin gewezen op het feit dat deze factuur niet juist kan zijn. De zorgverzekeraar heeft hierop de zorgaanbieder benaderd en om toelichting gevraagd, hoe de factuur exact tot stand is gekomen. Met deze input was de zorgverzekeraar tevreden; de zorgverzekeraar heeft de factuur gewoon betaald en zou de klacht verder met de cliënte afhandelen.

Voor wat betreft het reageren op e-mails van de cliënte merkt de zorgaanbieder op dat gedurende de mailwisseling de toon van de e-mails van de cliënte steeds grimmiger werd. De cliënte stuurde soms wel meerdere e-mails op één dag. Deze zijn altijd snel beantwoord, alleen tijdens de jaarwisseling heeft een antwoord meer dan een week geduurd. Toen de gestelde vragen absurd werden, heeft de zorgaanbieder ervoor gekozen om niet meer te reageren op de e-mails van de cliënte. Alle relevante informatie is in de voorgaande e-mails verstrekt, maar de cliënte lijkt deze informatie niet tot zich te hebben genomen.

De kosten zijn gedeclareerd onder de code 15D163, die staat voor: ‘2 of 3 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand of onderzoek(en) of behandeling tijdens een polikliniekbezoek of dagbehandeling i.v.m. plastische chirurgie’. Het is onder deze code gedeclareerd, omdat er naast een consult op 3 juli 2020 ook een echo is gemaakt op 29 juli 2020 en de cliënte op 30 juli 2020 telefonisch de uitslag van de echo heeft gekregen.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder – in hoofdzaak – verklaard dat in het medisch dossier staat vermeld dat de plastisch chirurg op 30 juli 2020 telefonisch contact heeft gehad met de cliënte om het resultaat van de echo en het behandelplan te bespreken. Anders dan de cliënte van mening is is dit een verplichting die voortvloeit uit de wet. Daarom heeft de medisch specialist zelf een terugkoppeling van de echo aan cliënte gegeven.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt als volgt.

De commissie stelt voorop dat de zorgaanbieder terecht stelt dat hij medisch specialistische zorg verleent en de zorgkosten daarom moet registreren en declareren door middel van een DBC. De DBC’s voor medisch specialistische zorg worden vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt de tarieven vast en welke range van behandelingen onder een bepaalde code valt.
De zorgaanbieder dient deze regels toe te passen en mag hiervan niet afwijken. Het maken van prijsafspraken tussen de zorgaanbieder en zijn patiënten is niet toegestaan. De wenselijkheid van een dergelijk systeem gaat de bevoegdheid van de commissie te buiten. De commissie kan alleen bepalen of de regels goed zijn toegepast door de zorgaanbieder.

De commissie stelt vast dat de kern van de klacht van de cliënte is dat zij slechts één consult met een medisch specialist – in dit geval de plastisch chirurg – heeft gehad, terwijl de door de zorgaanbieder gedeclareerde DBC-code in de omschrijving vermeldt dat sprake moet zijn geweest van (minimaal) twee consulten.

Op grond van de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen, staat voor de commissie vast dat de cliënte op 3 juli 2020 een consult heeft gehad bij de zorgaanbieder en dat op 29 juli 2020 een echo van haar hand is gemaakt. Verder staat vast dat er een belafspraak is gemaakt voor 30 juli 2020. Partijen verschillen van mening over de vraag of de plastisch chirurg op 30 juli 2020 ook daadwerkelijk heeft gebeld. Volgens de cliënte is dit niet het geval geweest, terwijl de zorgaanbieder ter zitting heeft verklaard dat in het medisch dossier staat vermeld dat op 30 juli 2020 wel degelijk telefonisch contact met de cliënte is opgenomen. Gelet op de verschillende lezingen van partijen is voor de commissie achteraf niet vast te stellen of op 30 juli 2020 al dan niet een telefoongesprek tussen de cliënte en de plastisch chirurg heeft plaatsgevonden.
Echter, wel staat vast – mede doordat dit door de cliënte ter zitting is erkend – dat de plastisch chirurg de cliënte op enig moment na 29 juli 2020 heeft gebeld. Gelet hierop is hiermee aan de DBC-code 15D163 voldaan. Dat de terugkoppeling van de echo door de plastisch chirurg zelf – en niet door een medewerker – heeft plaatsgevonden, is conform de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Anders dan de cliënte stelt, is het voorts niet noodzakelijk dat het telefoongesprek een minimale duur heeft om als consult te kunnen worden aangemerkt. Dat er tijdens het gesprek niet zorginhoudelijk is gesproken, acht de commissie niet aannemelijk; de cliënte heeft ter zitting desgevraagd niet kunnen aangeven wat zij aan informatie heeft gemist tijdens het telefoongesprek.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder de gedeclareerde code en het daaraan gekoppelde tarief in rekening mocht brengen. De zorgaanbieder kan geen verwijt worden gemaakt, omdat hij heeft gehandeld volgens wat landelijk gangbaar is en waarover landelijk afspraken zijn gemaakt.

De zorgaanbieder heeft onweersproken gesteld dat de kosten volledig zijn vergoed vanuit de zorgverzekering van de cliënte. Dat mogelijk een verrekening heeft plaatsgevonden met het eigen risico van de cliënte, bevindt zich buiten de invloedsfeer van de zorgaanbieder.

De commissie is voorts van oordeel dat het de zorgaanbieder niet kan worden verweten dat hij gelet op de toonzetting van de laatste e-mail(s) van de cliënte, daarop niet meer heeft gereageerd.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is en dat het door haar verzochte moet worden afgewezen.

Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht van de cliënte ongegrond en wijst het door haar verzochte af.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. J.F.A. van der Werff en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. drs. I.M. van Trier, secretaris, op 3 maart 2022.