Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg
Categorie: (On) zorgvuldigheid
Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrond
Referentiecode:
90703/100254
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
De zoon van de klaagster was onvrijwillig opgenomen bij de zorgaanbieder en heeft daar suïcide gepleegd. De zorgaanbieder heeft hierna een rapport opgesteld dat de klaagster niet mag inzien. Daarnaast zijn er tijdens de behandeling veel dingen misgegaan. De klaagster eist inzicht in het rapport. De zorgaanbieder stelt dat dit type rapporten alleen voor intern gebruik is en nooit aan anderen wordt gegeven. Volgens de zorgaanbieder is er alles aan gedaan om de klaagster te helpen, zo zijn er meerdere gesprekken gevoerd en heeft zij het hele medische dossier van haar zoon gekregen. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder terecht geweigerd heeft het rapport aan de klaagster te geven. Op grond van de Wkkgz zijn deze gegevens niet openbaar. De overige klachten zijn terecht afgewezen door de zorgaanbieder. De commissie verklaart de klacht ongegrond.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Klaagster], wonende te [woonplaats]en
Stichting GGz Centraal, gevestigd te Amersfoort
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 29 oktober 2021 te Utrecht. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd ter zitting bijgestaan door [naam] (ambulant begeleider). De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam] (psychiater) en [naam] (advocaat).
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft een klacht over het niet mogen inzien van het suïciderapport dat de zorgaanbieder heeft opgesteld na de suïcide van de zoon van klaagster (verder: cliënt). Daarnaast zijn er een aantal klachten ingediend over de gang van zaken toen de cliënt in de opvang van de zorgaanbieder verbleef en over de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De meerderjarige zoon van klaagster is op basis van een rechterlijke machtiging bij de zorgaanbieder opgenomen geweest van 3 september 2019 tot en met 23 september 2019. Haar zoon heeft in de nacht van 22 september op 23 september 2019 suïcide gepleegd. Naar aanleiding van de suïcide heeft de zorgaanbieder een intern rapport opgesteld. Klaagster wenst dit rapport te ontvangen maar de zorgaanbieder wil deze niet verstrekken. Klaagster zit met veel onbeantwoorde vragen over de zorg voor, tijdens en na het overlijden van haar zoon en verwijst naar de klachtbrief die zij bij de aanbieder heeft ingediend. Deze klachten zien onder andere op de vervolgbehandeling die cliënt zou krijgen, het onzorgvuldig bijhouden van het dossier van cliënt en het verstrekken van onjuiste informatie, bijvoorbeeld over de manier waarop cliënt suïcide heeft gepleegd en het tijdstip waarop hij is gevonden. Verder acht klaagster het opmerkelijk dat haar eerdere patiëntenvertrouwenspersoon is gaan werken als klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder. Het geschil kan worden opgelost als de zorgaanbieder inzage geeft in het suïciderapport.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft besloten om het interne suïciderapport niet aan klaagster te verstrekken. De reden hiervoor is niet dat er in dat rapport zaken staan die door de zorgaanbieder ‘onder de pet gehouden worden’ maar is gelegen in het feit dat rapporten die worden opgesteld naar aanleiding van incidenten een interne evaluatie van de kwaliteit van de zorg tot doel hebben. Deze rapporten worden in de regel niet verstrekt aan derden. Een goede evaluatie van de geleverde zorg en onderzoek naar eventuele tekortkomingen in deze zorg, zijn gebaat bij vertrouwelijkheid van deze onderzoeken. De gegevens die zijn opgenomen in het suïciderapport betreffen gegevens als bedoeld in artikel 7 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Op grond van artikel 9, zevende lid van de Wkkgz zijn deze gegevens niet openbaar. Het rapport valt ook niet onder het recht op informatie zoals bedoeld in artikel 10, derde lid van de Wkkgz. Hiervoor verwijst de zorgaanbieder naar de wetsgeschiedenis (Kamerstukken I 2014-2014, 32402, nr. F). Het recht op informatie strekt niet zover dat ook de analyse naar aanleiding van de suïcide aan klaagster moet worden verstrekt.
Wel heeft klaagster de beschikking gekregen over het medisch dossier van cliënt en alle andere informatie die in het kader van de behandeling van hem relevant is. Daarnaast is ook de brief verstrekt waarin de zorgaanbieder de vragen van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft beantwoord. Na het overlijden van cliënt heeft de zorgaanbieder een viertal gesprekken met klaagster gevoerd. In die gesprekken is zo goed mogelijk getracht alle vragen van klaagster en van overige familieleden te beantwoorden. De zorgaanbieder betreurt dat klaagster en haar familie zich onvoldoende gehoord en gezien voelen. De zorgaanbieder is echter van mening dat het interne suïciderapport niet aan klaagster hoeft te worden verstrekt en dat de klacht ongegrond verklaart dient te worden.
Wat betreft de klachten die ook in de klachtprocedure bij de zorgaanbieder zijn ingediend, verwijst de zorgaanbieder naar de formele reactie op die klachten.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
De commissie heeft geconstateerd dat de kern van de klacht betrekking heeft op het suïciderapport van de zorgaanbieder.
Suïciderapport
De commissie kan begrijpen dat klaagster inzage wil hebben in alles wat betrekking heeft op (de suïcide van) haar zoon, maar de commissie is van oordeel dat dit soort rapportages niet kunnen worden verstrekt aan derden. Het suïciderapport is opgemaakt naar aanleiding van een incident in het kader van de kwaliteit van de zorg, in de zin van artikel 7, tweede lid van de Wkkgz. Dergelijke rapporten zijn bedoeld voor kwaliteitsdoeleinden en zijn daarom niet openbaar. Dit is bepaald in artikel 9, zevende lid van de Wkkgz. De wetgever heeft hier bewust voor gekozen. Volgens de Memorie van Toelichting bij de Wkkgz heeft de wetgever, met het oog op de kwaliteit en veiligheid van zorg, het namelijk van groot belang gevonden dat zorgverleners veilig intern incidenten en fouten kunnen melden. Gegevens over de verleende zorg, waaronder ook de meldingen over incidenten, zijn onmisbaar voor een goed werkend kwaliteitssysteem. De wetgever heeft er grote waarde aan gehecht om de melder, of degene over wie wordt gemeld, te beschermen, zodat het aantal meldingen over de zorgverlening zal toenemen (Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 45 en p. 110).
Omdat het door de zorgaanbieder opgestelde suïciderapport valt onder artikel 7, tweede lid en artikel 9, zevende lid van de Wkkgz, is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder terecht heeft besloten om het rapport niet aan klaagster te verstrekken. Dit klachtonderdeel wordt door de commissie ongegrond verklaard.
Klachten 1 t/m 6, zoals ingediend bij de zorgaanbieder
Klaagster heeft zes klachten bij de zorgaanbieder ingediend, waarvan de zesde klacht betrekking had op het suïciderapport waarover de commissie reeds heeft geoordeeld. Op het klachtenformulier heeft klaagster niet aangegeven waarom zij het niet eens was met de reactie die zij van de zorgaanbieder had ontvangen op de klacht die zij bij de zorgaanbieder had ingediend. De commissie heeft klaagster daar op de zitting naar gevraagd.
Uit de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting is besproken is de commissie niet gebleken dat de zorgaanbieder de klachten ten onrechte heeft afgewezen. De commissie kan zich voorstellen dat het heel moeilijk moet zijn geweest voor klaagster dat de informatie die zij vlak na de suïcide van haar zoon heeft ontvangen, later niet volledig bleek te kloppen. Dit is door de zorgaanbieder ook erkend. Klaagster vermoedt dat dit door de zorgaanbieder moedwillig is gebeurd maar de commissie ziet daar geen aanleiding toe en heeft daartoe ook geen aanwijzingen aangetroffen. Verder vindt klaagster het onbegrijpelijk dat de zorgaanbieder cliënt de bewuste nacht niet heeft gecontroleerd. De zorgaanbieder heeft uitgelegd dat cliënt over het algemeen slecht sliep, dat er die avond nog met hem is gesproken en dat hij erg moe bleek te zijn. De zorgverleners hadden op dat moment niet het idee dat het heel slecht met hem ging en hebben besloten om die nacht geen controle uit te voeren, aangezien hij zo moe was. Dat klaagster, achteraf gezien, graag had gewild dat er die nacht wél iemand bij haar zoon was gaan kijken is voorstelbaar, maar in het licht van hetgeen de zorgaanbieder heeft aangevoerd was die keuze niet onbegrijpelijk.
Klachtenfunctionaris
De commissie heeft begrepen dat de voormalige patiëntenvertrouwenspersoon van klaagster op den duur is gaan werken als klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder en dat klaagster dit een vreemde gang van zaken vindt. De commissie merkt hierover allereerst op dat een klachtenfunctionaris weliswaar in dienst is van de zorgaanbieder maar dat de klachtenfunctionaris onafhankelijk is. De klachtenfunctionaris begeleidt de klachtenprocedure maar is niet betrokken bij (de totstandkoming van) het oordeel over de klacht. Dat klaagster op enig moment te horen heeft gekregen dat zij zich voor de uitkomst op haar klacht kon richten tot de klachtenfunctionaris, komt de commissie dan ook niet vreemd voor. Omdat de klachtenfunctionaris zelf niet betrokken is geweest bij het oordeel op de klacht van klaagster, is er ook geen sprake geweest van belangenverstrengeling. De commissie verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.
Conclusie
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
Het door de klaagster verlangde wordt afgewezen.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw dr. N.D. Veen (psychiater), de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. N. Sewradj, secretaris, op 29 oktober 2021.