Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
807984/941998
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De commissie heeft geoordeeld dat zorgaanbieder Vecht en IJssel ernstig is tekortgeschoten in de zorgverlening aan een cliënte en in de communicatie met klaagster, een nauw betrokken familielid. Klaagster bracht naar voren dat cliënte onvoldoende eten en medicatie kreeg, mede doordat zij niet zelfstandig kon eten en er geen begeleiding aanwezig was. Pijnmedicatie werd soms niet toegediend vanwege technische problemen, wat leidde tot onnodig lijden. De commissie stelde vast dat de zorgaanbieder deze incidenten onvoldoende heeft betwist. Ook bleek dat klaagster, ondanks haar intensieve betrokkenheid, niet adequaat werd geïnformeerd omdat haar broer als eerste contactpersoon was aangewezen. De zorgaanbieder communiceerde enkel met hem, zelfs wanneer hij afwezig was op cruciale momenten. Volgens de commissie had de zorgaanbieder de familieverhoudingen professioneel moeten hanteren en met alle betrokkenen in gesprek moeten gaan om de zorg veilig te stellen. Het interne onderzoek naar de klachten van klaagster werd bovendien niet objectief bevonden: klaagster was niet gehoord en kreeg het rapport pas vlak voor de zitting te zien. De commissie liet het rapport daarom buiten beschouwing. De klacht werd op alle punten gegrond verklaard. De zorgaanbieder moet het klachtengeld van €52,50 aan klaagster terugbetalen.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [plaats] (hierna te noemen: de cliënt)en
Vecht en IJssel, gevestigd te Utrecht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Samenvatting
De commissie heeft ter zitting vastgesteld dat klaagster voor het onderzoek naar aanleiding van haar klachten, dat door eigen medewerkers van de zorgaanbieder is verricht, niet is gehoord en dat zij geen inzage heeft gekregen in het onderzoeksrapport. Nu er geen sprake is geweest van hoor en wederhoor en het onderzoek niet is verricht door een onafhankelijke derde, zal de commissie dit rapport buiten beschouwing laten.
De commissie is op basis van de stukken en het verhandelde ter zitting van oordeel dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de zorgverlening aan cliënte. De commissie verwacht voorts van een professionele zorgaanbieder dat deze kan omgaan met slechte familieverhoudingen opdat de zorgverlening aan cliënte hier niet onder lijdt. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder ook op dit punt is tekortgeschoten. De enkele omstandigheid dat de broer van klaagster als eerste contactpersoon was aangewezen, ontsloeg de zorgaanbieder niet van haar verplichting met de familie in gesprek te gaan om een oplossing te vinden ter verbetering van de informatievoorziening aan de familieleden die zeer frequent en intensief bij de verzorging van cliënte waren betrokken, teneinde de zorgverlening aan haar veilig te stellen.
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam], bestuurder, [naam], manager zorg en [naam], advocaat.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 14 april 2025 te Utrecht.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft tekortkoming in de zorgverlening aan cliënte door de zorgaanbieder en de gebrekkige communicatie vanuit de zorgaanbieder met klaagster.
Beoordeling
Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. De commissie zal de klachten van klaagster, afgezet tegen het hierboven geschetste toetsingskader, beoordelen.
Standpunt van klaagster
Klaagster stelt dat de zorgaanbieder ernstig is tekortgeschoten in de zorgverlening aan cliënte, zowel met betrekking tot het uitvoeren van het zorgplan, de communicatie, het inroepen van een arts, toediening van de medicatie, als de bejegening. Cliënte is ernstig verwaarloosd tijdens haar verblijf in het verpleeghuis. Zij kreeg te weinig te eten omdat zij niet in staat was zelfstandig te eten en er regelmatig geen verzorgende was om haar te helpen. Het eten werd naast haar bed gezet. Regelmatig vergat de verpleging medicatie toe te dienen hetgeen volgens de zorgaanbieder niet erg was. Morfine werd met slaapmedicatie toegediend via een vlindernaald. Daarbij was voor de toediening een dubbele controle noodzakelijk. Als het internet uitviel kon deze controle niet plaatsvinden en kreeg cliënte geen pijnmedicatie. Klaagster heeft de tekortkomingen onderbouwd met voorbeelden.
Hoewel haar broer was aangewezen als eerste contactpersoon, heeft klaagster in de praktijk de gesprekken gevoerd met de zorgaanbieder omdat op cruciale momenten haar broer niet aanwezig was. De zorgaanbieder weigerde echter klaagster op de hoogte te houden van de afspraken omdat zij niet de eerste contactpersoon was. Klaagster verwijt de zorgaanbieder dat zij heeft samengespannen met haar broer om haar zo veel mogelijk op een zijspoor te zetten. Cliënte is hiervan de dupe geworden.
Ter zitting heeft klaagster aangegeven dat het onderzoek dat de zorgaanbieder naar aanleiding van haar klachten heeft uit laten voeren, gekleurd is. Zij is voor dit onderzoek niet gehoord en heeft zelf geen kennis kunnen nemen van het rapport. Pas via het secretariaat van de commissie heeft zij enkele dagen voor de zitting van de inhoud kennis kunnen nemen. De arts die in het rapport wordt genoemd, is een groot deel van de periode dat cliënte in het tehuis verbleef ziek geweest. De arts die voor het onderzoek is gehoord is niet bij de behandeling van cliënte betrokken geweest. En ook de zorgmedewerker die een groot deel van de tijd intens betrokken is geweest bij de verzorging van cliënte, is niet gehoord. In het rapport wordt enerzijds gesteld dat de medewerkers open en communicatief naar klaagster tegemoet zijn getreden, hetgeen klaagster betwist, en anderzijds wordt aangegeven dat medewerkers minder volledige rapportages hebben opgesteld uit angst voor klaagsters opmerkingen, hetgeen niet duidt op een open communicatie.
Standpunt van de zorgaanbieder
In de eerste klachtmail richting bestuurder stelt klaagster op 29 augustus 2024 dat cliënte ernstig verwaarloosd is én dat zij onnodig veel en lang heeft moeten lijden. Zij verzocht om een gesprek met bestuurder om haar ervaringen te delen omdat ze dat aan cliënte verplicht zou zijn. Dat gesprek heeft plaatsgevonden op 30 september 2024. Klaagster sprak de wens uit om met het zorgteam in gesprek te gaan om haar ongenoegen te kunnen uiten.
Op 24 november 2024 heeft de zorgaanbieder klaagster opnieuw gesproken en toegelicht waarom niet aan haar verzoek om met het zorgteam in gesprek te gaan, zou worden voldaan. Ook is er intern onderzoek gedaan naar het door klaagster aangegeven vermoeden van ouderenmishandeling van cliënte. Uit dat onderzoek concludeert de zorgaanbieder dat er geen sprake is geweest van ouderenmishandeling. Daarnaast geeft klaagster bij de klacht voorbeelden van situaties aan waarin zij niet tevreden is hoe zij door het zorgteam werd geïnformeerd, hoe de bejegening van het zorgteam naar cliënte toe was, hoe de bejegening van het zorgteam naar haarzelf toe was en hoe het meebeslissen in de behandeling is verlopen. Een centraal thema in de klachten van klaagster is gebrek aan inspraak in de behandeling van cliënte. Uit het onderzoek zijn zeker leerpunten voor de organisatie te halen. Toch zien de onderzoekers dat uit verschillende perspectieven van betrokkenen blijkt dat er sprake is geweest van persoonsgerichte zorg op basis van de wens van cliënte en de eerste contactpersoon. De zorgaanbieder heeft inspraak in de behandeling en de invulling van persoonsgerichte zorg met cliënte zelf en met de door haar gekozen eerste contactpersoon verzorgd. Dit is conform de WGBO: artikel 457.
Overweging van de commissie
Klaagster eist een gesprek met het desbetreffende team om de tekortkomingen in de zorgverlening aan cliënte te bespreken. De commissie kan niet tegemoetkomen aan deze eis omdat zij niet bevoegd is om ter zake een beslissing te geven.
De commissie heeft ter zitting vastgesteld dat klaagster voor het onderzoek, dat door eigen medewerkers van de zorgaanbieder is verricht naar aanleiding van de klachten van klaagster, niet is gehoord. Klaagster heeft evenmin van de zorgaanbieder inzage gekregen in het onderzoeksrapport. Nu er geen sprake is geweest van hoor en wederhoor en het onderzoek niet is verricht door een onafhankelijke derde, zal de commissie dit rapport buiten beschouwing laten.
De commissie is op basis van de stukken en het verhandelde ter zitting van oordeel dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de zorgverlening aan cliënte. Daarbij overweegt de commissie dat de zorgaanbieder de door klaagster aangehaalde incidenten niet genoegzaam heeft betwist. De commissie begrijpt dat incidenten niet altijd voorkomen kunnen worden, maar gezien de frequentie van de incidenten die zich hebben voorgedaan, is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgverlener in dezelfde situatie zou hebben gedaan.
Vast is komen te staan dat er binnen de familie sprake is geweest van onmin. De broer van klaagster was aangewezen als eerste contactpersoon maar op cruciale momenten, zoals bij de intake, was niet hij maar klaagster bij de gesprekken met de artsen aanwezig. De zorgaanbieder heeft uitsluitend met de eerste contactpersoon gecommuniceerd. Het gevolg hiervan was dat de communicatie vanuit de zorgaanbieder met klaagster, die zeer frequent en intensief als mantelzorger betrokken was bij de zorgverlening aan cliënte, zeer gebrekkig is geweest.
De commissie verwacht van een professionele zorgaanbieder dat deze kan omgaan met dergelijke familieverhoudingen opdat de zorgverlening aan cliënte hier niet onder lijdt. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder ook op dit punt is tekortgeschoten. De enkele omstandigheid dat de broer van klaagster als eerste contactpersoon was aangewezen, ontsloeg de zorgaanbieder niet van haar verplichting met de familie in gesprek te gaan om een oplossing te vinden ter verbetering van de informatievoorziening aan de overige familieleden die zeer frequent en intensief bij de verzorging van cliënte waren betrokken, teneinde de zorgverlening aan haar veilig te stellen.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht op alle onderdelen gegrond is.
Klachtengeld
Nu de klacht van klaagster gegrond verklaard zal worden, dient de zorgaanbieder, overeenkomstig artikel 19 van het reglement van de commissie, het door klaagster betaalde klachtengeld aan haar te vergoeden.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– is niet bevoegd te oordelen over de eis van klaagster tot het voeren van een gesprek van klaagster met betrokken medewerkers;
– verklaart de klachten gegrond;
– veroordeelt de zorgaanbieder tot vergoeding aan klaagster van het door haar betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs, de heer mr. S. Sierksma, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 14 april 2025.
