Zorgverzekeraar beslist over PGB-aanvraag, niet de zorgaanbieder

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On) zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 22650/29643

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

In overleg met een verpleegkundige van de zorgaanbieder heeft de klager besloten om zijn werk op te geven om voor de cliënte te zorgen. Volgens de zorgaanbieder kon hij een PGB aanvragen om zijn verloren inkomsten op te vangen. De zorgverzekeraar heeft dit afgewezen en zegt dat de verpleegkundige ondeskundig heeft gehandeld. De zorgaanbieder neemt geen verantwoordelijkheid. De zorgaanbieder stelt dat de verpleegkundige alleen advies heeft gegeven op basis van informatie die de klager gaf. In een gesprek met de zorgverzekeraar heeft de cliënte andere informatie gedeeld op basis waarvan de aanvraag is afgewezen. De zorgaanbieder is het niet eens met de beslissing van de zorgverzekeraar en heeft geprobeerd met de klager tot een oplossing te komen. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder niet kan worden verweten dat de zorgverzekeraar de PGB-aanvraag heeft afgewezen. Die beslissing ligt bij de zorgverzekeraar zelf en is gebaseerd op de optimistische informatie van de cliënte en de inschatting van de zorg die zij nodig dacht te hebben. De klacht is ongegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Klager], nabestaande van [cliënte], wonende te [woonplaats]

en

Stichting Thebe Zorggroep, gevestigd te Breda
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
De Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 13 december 2021 te Utrecht.

Partijen hebben per zoom-verbinding de zitting bijgewoond. Ter zitting waren digitaal aanwezig de klager en namens de zorgaanbieder [naam] en [naam].

Onderwerp van het geschil
Klager stelt dat de zorgaanbieder ondeskundig heeft gehandeld bij de aanvraag van een persoonsgebonden budget voor de verzorging van zijn echtgenote (cliënte).

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klager heeft voor de verzorging van ernstig zieke cliënte in mei 2018 een beroep gedaan op thuiszorg door de zorgaanbieder. Omdat het druk was in de wijkverpleging en klager cliënte naar tevredenheid al een aantal maanden verpleegde, vond de verpleegkundige dat de verzorging van cliënte het beste door klager kon worden voortgezet. Daar klager zijn werkzaamheden hiervoor moest opgeven, heeft de verpleegkundige geadviseerd om een persoonsgebonden budget (verder: pgb) aan te vragen bij de zorgverzekeraar ([naam zorgverzekeraar]). Deze aanvraag is op 4 juni 2018 gedaan, voorzien van een indicatie van de deskundige [naam deskundige]. Geheel onverwacht is deze aanvraag op 23 juli 2018 afgewezen. Belangrijkste reden: onvoldoende stabiele zorgvraag.
Als de criteria door [zorgverzekeraar] goed zijn gehanteerd, is klager van mening dat er door de zorgaanbieder niet alleen verkeerde verwachtingen zijn gewekt maar bovenal een verkeerde weg is ingezet om een pgb aan te vragen. Overigens bevreemdt het klager dat [zorgverzekeraar] een advies van een deskundige (waarvoor hij heeft betaald) zo maar aan de kant heeft geschoven. Als er een adequate hulpvraag-beantwoording was geweest, was er vanaf midden mei 2018 voor cliënte hulp geweest en had klager zijn werkzaamheden kunnen hervatten. Vanaf het moment van eerste afwijzing heeft klager zowel aan [zorgverzekeraar] als aan de zorgaanbieder gevraagd: ‘wat heb ik nu fout gedaan om de juiste hulp te krijgen?’. Van beide organisaties kreeg hij te horen dat de juiste procedure is gevolgd: via de zorgaanbieder hulp aanvragen. Klager heeft het idee dat hij onterecht geen steun heeft gekregen en een grote financiële aderlating heeft moeten doen, terwijl hij zich juist zo meewerkend heeft opgesteld en zeker niet teveel heeft gevraagd. [Zorgverzekeraar] geeft aan dat de verpleegkundige ondeskundig heeft gehandeld en dat [zorgverzekeraar] niets te verwijten valt. Bij de zorgaanbieder krijgt klager ook geen gehoor. Klager is zeer teleurgesteld en voelt zich benadeeld en ondeskundig behandeld.

Klager heeft inkomensverlies geleden omdat hij zijn werkzaamheden als ZZP’er niet heeft kunnen uitoefenen. Hoewel hij gedurende een lange periode voor cliënte heeft gezorgd, vordert hij van de zorgaanbieder slechts voor de periode van 3 juni tot 5 september 2018 zijn gederfde inkomsten, een bedrag van € 2.400,–.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De beslissing over het toekennen van een indicatie is voorbehouden aan [zorgverzekeraar]. De zorgaanbieder kan niet met zekerheid aangeven of de indicatie ook daadwerkelijk zal worden verleend.
De verpleegkundige/deskundige heeft klager geadviseerd over de opties en mogelijkheden (pgb of Zorg In Natura). De verpleegkundige heeft op dat moment een advies gegeven op basis van de van klager verkregen informatie en de omstandigheden die bij twee huisbezoeken door haar zijn waargenomen. Volgens de verpleegkundige had cliënte op dat moment behoefte aan verpleging en verzorging en was de inschatting dat deze zorg langdurig nodig was. Het advies om een pgb aan te vragen is volgens de zorgaanbieder nog steeds een correct advies. Nadat de aanvraag voor een pgb was ingediend, heeft [zorgverzekeraar] telefonisch contact opgenomen met cliënte. In dit gesprek heeft cliënte een andere situatie weergegeven dan de situatie op basis waarvan de verpleegkundige haar advies heeft gegeven. Cliënte heeft aangegeven dat er behoefte was aan zogeheten gebruikelijke zorg en dus geen zorg conform de Zorgverzekeringswet. Deze informatie heeft ertoe geleid dat de aanvraag voor een pgb is afgewezen. De zorgaanbieder heeft zonder succes getracht in een gesprek met [zorgverzekeraar] de beslissing te laten heroverwegen. De zorgaanbieder begrijpt de beslissing van [zorgverzekeraar] niet en is van oordeel dat deze ook niet juist is. [Zorgverzekeraar] heeft de verpleegkundige niet benaderd voor wederhoor en heeft zelf geen huisbezoek gedaan.

De zorgaanbieder betreurt het dat de interne klachtbehandeling niet heeft geleid tot een oplossing met klager. Meermalen is getracht klager de situatie uit te leggen. Er is geen sprake geweest van ondeskundig handelen door de verpleegkundige.

De zorgaanbieder verzoekt de vordering tot schadevergoeding af te wijzen nu er geen sprake is van toerekenbaar onjuist handelen van de zorgaanbieder.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De commissie heeft vastgesteld dat klager de zorgaanbieder om ondersteuning heeft gevraagd voor de verzorging van cliënte. De zorgaanbieder kon op dat moment geen thuiszorg aanbieden vanwege een wachtlijst en opdat klager cliënte kon blijven verzorgen, heeft de verpleegkundige klager geadviseerd om een pgb aan te vragen. Deze aanvraag is door [zorgverzekeraar] afgewezen vanwege een onvoldoende stabiele zorgvraag. Ter zitting heeft klager aangegeven dat cliënte altijd positief bleef en tijdens het telefoongesprek met [zorgverzekeraar] haar gezondheidssituatie veel te rooskleurig heeft voorgesteld. Klager heeft zich niet gerealiseerd dat de pgb-aanvraag zou kunnen worden afgewezen door [zorgverzekeraar].

Nu er geen gespreksverslagen in het dossier zitten, kan niet worden vastgesteld dat klager op het moment van het doen van zijn zorgvraag bij de zorgaanbieder ook over andere opties dan het aanvragen van een pgb is geïnformeerd, dan wel geadviseerd. Echter, gelet op de toelichting ter zitting dat dit de standaardprocedure is, gaat de commissie ervan uit dat dit wel is gebeurd. Zo dit onverhoopt toch niet zou zijn gebeurd, is de commissie van oordeel dat het advies om een pgb aan te vragen geen onjuist advies is geweest. Op basis van de informatie in het dossier en de helaas zeer verdrietige afloop mag ervan worden uitgegaan dat cliënte, op het moment van adviseren over de pgb-aanvraag, daadwerkelijk een pgb nodig had. Gelet op de omstandigheden van destijds, namelijk dat er geen ruimte was voor de zorgaanbieder om de zorg in natura te leveren en het feit dat klager zelf goed voor zijn vrouw kon zorgen naar tevredenheid van hen beide, lijkt de optie van de pgb-aanvraag op dat moment de meest geschikte te zijn geweest. De commissie kan zich voorstellen dat het voor klager, die nooit eerder een beroep heeft gedaan op een sociale voorziening, onverteerbaar is dat zijn pgb-aanvraag is afgewezen terwijl er een positief advies van de zorgaanbieder aan ten grondslag lag.
Het betreft hier echter een beslissing van [zorgverzekeraar]. Deze beslissing van [zorgverzekeraar] lijkt ingegeven door het optimistische verhaal van cliënte in combinatie met haar omschrijving van de zorg die zij nodig achtte. Zij en klager lijken slachtoffer te zijn geworden van het optimistische karakter van cliënte. Normaliter een hele fijne eigenschap, maar één die haar nu helaas de das lijkt te hebben omgedaan. De zorgvraag zoals door cliënte in het telefoongesprek omschreven, viel niet onder de Zorgverzekeringswet. [Zorgverzekeraar] heeft, alvorens een besluit te nemen, het kennelijk niet nodig gevonden om de verpleegkundige die het advies heeft opgesteld om nadere uitleg te vragen, dan wel zelf een huisbezoek af te leggen. De zorgaanbieder heeft gesteld dat zij meermalen [zorgverzekeraar] heeft verzocht om de beslissing te heroverwegen. Deze inspanningen hebben echter tot niets geleid.

Hoewel de commissie begrijpt dat klager een hele ingrijpende en verdrietige periode heeft doorgemaakt in de laatste levensfase van zijn echtgenote en de financiële ondersteuning op dat moment ook zeer zeker welkom was, kan de commissie niet tot het oordeel komen dat de zorgaanbieder het verwijt kan worden gemaakt dat de pgb-aanvraag door [zorgverzekeraar] is afgewezen. Gelet op het vorenstaande oordeelt de commissie de klacht ongegrond.

Voor aanspraak op een schadevergoeding is ten minste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar is tekortgeschoten. De commissie heeft vastgesteld dat de zorgaanbieder geen verwijt treft, zodat de vordering van klager zal worden afgewezen.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klachten van klager ongegrond en wijst zijn vordering af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. S.W.M. Speekenbrink, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 13 december 2021.