Klacht over verpleeghuiszorg gedeeltelijk gegrond

Het geschil betreft in de kern de zorgverlening aan de cliënte.

Standpunt van klager

Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klager is niet tevreden over de zorgverlening aan cliënte. De klacht bestaat uit een aantal onderdelen en heeft betrekking op de periode vóór de stervensfase van cliënte, in het bijzonder de periode vanaf het moment dat cliënte vanuit een zorgappartement naar de intramurale zorgafdeling van de zorgaanbieder is verhuisd. Klager stelt dat sprake is van structurele tekortkomingen in de zorgverlening, die een ernstige inbreuk hebben gemaakt op de veiligheid en het welzijn van zijn moeder.

De diverse gebeurtenissen -een tweetal valincidenten waarbij in een geval sprake is geweest van letsel en in het andere geval van een bewegingsmelder die niet is aangezet, problemen rond medicatie, problemen rond de gebitsprothese van cliënte, het niet dagelijks indoen van gehoorapparaten en de afstelling van de rolstoel- hebben voor klager het beeld gecreëerd dat er onvoldoende werd opgelet, er onvoldoende regie werd genomen en er onvoldoende daadkracht is getoond.

Cliënte is zowel in februari 2025 als in april 2025 gevallen. In februari 2025 heeft de val letsel tot gevolg gehad, in april 2025 is de val (vermoedelijk) pas later opgemerkt doordat de bewegingsmelder niet aan stond op het moment van vallen. De voorgedane incidenten hebben direct geraakt aan de veiligheid, waardigheid en het dagelijks welzijn van cliënte.

Klager stelt dat de zorgaanbieder niet op alle incidenten afzonderlijk en concreet heeft gereageerd. Er is gesproken in algemene termen. De zorgaanbieder heeft excuses gemaakt maar voor klager is niet duidelijk geworden wat er precies is gebeurd en welke verantwoordelijkheid de zorgaanbieder daarvoor neemt. De verbetermaatregelen zijn voor klager te algemeen gebleven. Onduidelijk is gebleven welke maatregelen er (wanneer) zijn genomen, hoe wordt gecontroleerd of deze maatregelen het gewenste effect hebben en wie daarvoor verantwoordelijk is.

De door klager verzochte stukken, zoals het PRISMA-onderzoek en gespreknotities, zijn door de zorgaanbieder -ondanks toezeggingen- niet aan klager verstrekt. De zorgaanbieder heeft wel gesprekken aan klager aangeboden, maar heeft geen oog gehad voor de behoefte van klager een schriftelijke, inhoudelijke reactie op zijn concrete klachten te verkrijgen.

Klager verzoekt de commissie vast te stellen dat de zorgaanbieder onvoldoende concreet heeft gereageerd op de incidenten, onvoldoende inzicht heeft gegeven in toetsbare verbetermaatregelen en daarmee onvoldoende recht heeft gedaan aan de zorgen van de familie.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder stelt dat zij vanaf het eerste moment zorgvuldig en volgens de wettelijke kaders heeft gehandeld. De ontstane situatie wordt door haar betreurd, evenals de impact die dit voor de betrokkene heeft (gehad).

De zorgaanbieder heeft zich, in tegenstelling tot het door klager gestelde, uitgelaten over de incidenten en voor zover daarvoor nodig ook excuses aan klager en cliënte gemaakt. De zorgaanbieder heeft daarbij niet op ieder incident expliciet afzonderlijk gereageerd. Dat leek de zorgaanbieder in de context ook niet opportuun. De zorgaanbieder heeft gemeend dat het in dit geval het belangrijkst was om te erkennen dat een aantal zaken niet goed waren gegaan en aan klager mee te delen dat er een nieuwe teamleider was aangesteld, die bij het team aandacht zou vragen voor de genoemde incidenten en tezamen met het team maatregelen zou (gaan) treffen om herhaling van gebeurtenissen te voorkomen. De zorgaanbieder heeft voorts gemeend dat het ingaan op ieder incident, ook de incidenten welke voor haar niet zijn komen vast te staan, niet bevorderlijk zou zijn geweest voor de dialoog tussen klager en de zorgaanbieder.

Klager klaagt over het niet ontvangen van een gespreksverslag en het niet verkrijgen van het integrale rapport van het PRISMA-onderzoek. Ten aanzien van het gespreksverslag heeft de zorgaanbieder klager reeds uitgelegd dat zij niet heeft kunnen vaststellen dat er een gespreksverslag is gemaakt, noch dat er een toezegging is gedaan met betrekking tot een gespreksverslag. De zorgaanbieder kan derhalve geen gespreksverslag doen toekomen aan klager. Het PRISMA-onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van een van de valincidenten. Het onderzoek maakt deel uit van het kwaliteitssysteem van de zorgaanbieder en is erop gericht om de kwaliteit van zorg te verbeteren. De wetgever heeft ten aanzien van de rapportages van dit soort onderzoek vastgelegd dat dit niet als bewijs mag worden gebruikt in juridische procedures en dat zorgaanbieders dit niet hoeven te delen met cliënten en/of hun nabestaanden. Het recht op informatie voor nabestaanden, zoals bedoeld in artikel 10 lid 3 Wkkgz, strekt zich niet uit tot de gegevens uit het kwaliteitssysteem. Klager heeft naar aanleiding van het onderzoek een uitvoerige samenvatting van het rapport ontvangen. De conclusie van het rapport luidt dat sprake was van een ongelukkige samenloop van omstandigheden, maar er geen relatie met de kwaliteit van zorg was, zodat geen sprake was van een incident in de zin van de Wkkgz. Klager heeft geen gebruik gemaakt van de door de zorgaanbieder geboden mogelijkheden om de uitkomsten van het onderzoek verder (mondeling) te bespreken.

De zorgaanbieder heeft in reactie op de door klager beschreven gebeurtenissen in algemene zin meegedeeld dat zij een nieuwe teamleider heeft aangesteld met als expliciete opdracht om in het team aandacht te vragen voor de incidenten die door klager zijn beschreven en met het team maatregelen te treffen om herhaling van zaken zoals een verkeerd ingestelde rolstoel, het niet indoen of kwijtraken van het gebit en andere onvolkomenheden in de zorgverlening te voorkomen.

Nu de zorgaanbieder de klachten grotendeels gegrond heeft verklaard, meent de zorgaanbieder dat de gang naar de commissie niet opportuun is. De zorgaanbieder blijft bij het standpunt dat de door haar ongegrond verklaarde klachten, in het bijzonder de klacht met betrekking tot het PRISMA-onderzoek, terecht ongegrond zijn verklaard. Ook de klacht met betrekking tot het maken van excuses is aantoonbaar onjuist, wel is juist dat niet voor elke gebeurtenis afzonderlijk excuses zijn gemaakt.

Beoordeling van het geschil

De commissie heeft het volgende overwogen.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij haar werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Deze zorgplicht betreft een inspanningsverplichting voor de zorgaanbieder, geen resultaatsverplichting.

De zorgaanbieder is in deze zaak betrokken, omdat zij een zorgovereenkomst had met de cliënte, de moeder van klager. De cliënte is overleden, op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) kunnen nabestaanden een klacht indienen. Het beoordelingskader van de commissie beperkt zich tot individuele gevallen en klachten. Het bindend advies van de commissie kan om die reden geen weerslag hebben op de groep bewoners van de zorglocatie van de zorgaanbieder.

De commissie heeft kennisgenomen van de door klager ingediende klachten en het door de zorgaanbieder daarop gevoerde verweer, aangevuld met hetgeen ter zitting naar voren is gebracht. Dit is samengevat onder de standpunten van partijen.

Opgemerkt zij dat de zorgaanbieder niet ter zitting is verschenen. De commissie betreurt het dat de zorgaanbieder er niet in is geslaagd om een afgevaardigde -al dan niet digitaal- aan de zitting deel te laten nemen. De ervaring leert dat het mondeling toelichten van de standpunten ter zitting om meerdere redenen waardevol is; zo kan de zitting bijdragen aan het nader tot elkaar brengen van partijen, het kweken van onderling begrip en het ophelderen van punten die nog onduidelijk zijn in de stukken.

De commissie merkt voorts op dat klager initieel een schadevergoeding heeft verzocht ter hoogte van € 5.000,00. Klager heeft dit verzoek gedurende de procedure, voorafgaand aan de zitting, ingetrokken. De commissie zal zich hier dan ook niet verder over uitlaten.

De commissie is van oordeel dat uit de stellingen van partijen en de overlegde stukken met betrekking tot de beide valincidenten en de stukken die met betrekking tot het PRISMA-onderzoek zijn overgelegd door de zorgaanbieder niet vast is komen te staan dat de zorgaanbieder tekortgeschoten is in de verlening van zorg aan de cliënte. Niet kan worden gesteld dat de betrokken zorgverleners niet hebben gehandeld zoals van redelijk bekwame en redelijk handelende hulpverleners in dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden. Dat wil niet zeggen dat, achteraf gezien, het beter zou zijn geweest anders te handelen, omdat wel degelijk zaken op onderdelen niet goed zijn gegaan, of beter hadden gekund, maar dit is naar het oordeel van de commissie niet van zodanige aard dat geen sprake zou zijn van goed hulpverlenerschap. Dat laat onverlet dat het niet aan hebben staan van de bewegingssensor onzorgvuldig was en het late inzenden naar het ziekenhuis nadien ook verbeterpunten behoefde. De commissie meent dat dit weliswaar kwalijk te noemen is, maar het kan niet tot een gegronde klacht ten aanzien van de valincidenten leiden.

Ook met betrekking tot het PRISMA-onderzoek kan de commissie niet vaststellen dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende zorgaanbieder in dezelfde omstandigheden mag worden verwacht. Door het verstrekken van een PRISMA-onderzoek light heeft de zorgaanbieder in beginsel meer verstrekt dan waartoe zij op grond van de wet verplicht is.

De commissie leest in de door de zorgaanbieder aangeboden excuses dat sprake is van een mate van erkenning van de klachten die zien op de overige door klager beschreven gebeurtenissen. De commissie wordt bevestigd in haar vaststelling omdat de aanbieder niet in is gegaan op deze klachtpunten temeer omdat de zorgaanbieder dit bevorderlijk voor de dialoog heeft geacht. De zorgaanbieder heeft in het verweer voorts gesteld deze klachten gegrond te hebben verklaard en excuses hiervoor te hebben gemaakt aan de klager. De commissie komt, gelet op deze erkenning van de zorgaanbieder, niet tot een andersluidend oordeel en verklaard de klacht ten aanzien van de overige klachtonderdelen (problemen rond medicatie, problemen rond de gebitsprothese van cliënte, het niet dagelijks indoen van gehoorapparaten en de afstelling van de rolstoel) gegrond.

Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft naar het oordeel van de commissie geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.

De commissie beslist op grond van het voorgaande als volgt.

Beslissing

De commissie verklaart de klacht deels ongegrond en deels gegrond.

Overeenkomstig het reglement van de commissie dient de zorgaanbieder een bedrag van € 52,50 aan de klager te vergoeden ter zake van het klachtengeld.