Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1299586/1323062
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Deze zaak gaat over een man die na een ernstig handletsel meerdere operaties, gipsbehandelingen en handtherapie heeft ondergaan in een ziekenhuis. Hij vond dat het ziekenhuis fouten had gemaakt bij zijn behandeling. Volgens hem was meerdere keren verkeerd gips aangebracht, kreeg hij na een operatie geen pijnmedicatie mee, duurde een controleafspraak veel langer dan gepland en werd die onvoldoende vastgelegd in het medisch dossier. Ook stelde hij dat zijn handtherapie ten onrechte was stopgezet. Daarnaast vroeg hij om een nieuwe operatie en een schadevergoeding van € 25.000 wegens gemiste inkomsten. De Geschillencommissie oordeelt dat het ziekenhuis in de meeste onderdelen zorgvuldig heeft gehandeld. Toen problemen met het gips werden geconstateerd, heeft het ziekenhuis telkens direct maatregelen genomen. Ook kan het ziekenhuis niet worden verweten dat de cliënt geen pijnmedicatie heeft ontvangen, omdat een adreswijziging niet was doorgegeven. Verder blijkt dat de handtherapie is beëindigd nadat de cliënt een aangeboden behandeling had afgewezen en het ziekenhuis zich heeft ingespannen om alternatieven te vinden. Wel stelt de commissie vast dat een arts op 20 december 2024 heeft nagelaten een beoordeling van de cliënt in het medisch dossier vast te leggen. Dat had wel moeten gebeuren en daarom is dit deel van de klacht gegrond. De commissie ziet echter geen verband tussen deze tekortkoming en de door de cliënt gestelde schade. Het verzoek om schadevergoeding en een nieuwe operatie wordt daarom afgewezen. Omdat een deel van de klacht gegrond is, moet het ziekenhuis wel het betaalde klachtengeld van € 127,50 vergoeden.
De volledige uitspraak
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De cliënt heeft ter zitting in persoon zijn standpunt toegelicht. De cliënt is daarbij bijgestaan door een tolk, de heer [naam], en mevrouw [naam].
Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door prof. dr. [naam] (Medisch Afdelingshoofd Plastische Chirurgie), de heer [naam], en de heer [naam].
De behandeling heeft plaatsgevonden op 30 maart 2026 te Utrecht.
Op 5 april 2026 heeft de cliënt een wrakingsverzoek ingediend, waarna de voorzitter van de commissie een schriftelijke reactie op 28 april 2026 heeft ingediend. Vervolgens is het wrakingsverzoek door de wrakingskamer op 13 mei 2026 behandeld. Bij bindend advies van 13 mei 2026, verzonden op 12 juni 2026, is het wrakingsverzoek ongegrond verklaard.
De commissie heeft het volgende overwogen.
Beoordeling
De klacht
De cliënt stelt zich op het standpunt dat het ziekenhuis bij de revalidatie behandeling van zijn linkerhand meerdere fouten heeft gemaakt, waardoor hij schade heeft geleden.
De cliënt heeft, samengevat weergegeven, de volgende vier klachtonderdelen naar voren gebracht.
1) Na de vierde operatie van de cliënt op 4 december 2024 zijn vier gipsen gemaakt, die te strak waren en pijn veroorzaakten;
2) Op 5 december 2024 is klager bij ontslag geen medicatie meegegeven, ondanks het feit dat het ziekenhuis een eigen apotheek heeft;
3) Op 20 december 2024 is geconstateerd dat de geopereerde vingers van klager een malpositie hadden. De afspraak op 20 december 2024 zou dertig minuten duren, maar duurde in plaats daarvan vier uur. Tijdens deze afspraak zijn bovendien geen foto’s gemaakt. Van deze afspraak is ook geen volledige verslaglegging gemaakt.
4) Na 2021 is de handtherapie gestopt ondanks het feit dat de cliënt na 2 januari 2025 opnieuw is verwezen voor een handtherapeutische behandeling.
De schade
Volgens de cliënt heeft het ziekenhuis op alle fronten ernstig gefaald bij zijn behandeling. Als gevolg van de behandeling door het ziekenhuis heeft de cliënt schade geleden.
De cliënt verzoekt de commissie te bepalen dat 1) het ziekenhuis opnieuw dient te opereren om zijn linkerhand te herstellen, 2) het ziekenhuis € 25.000,- aan schadevergoeding aan de cliënt dient te betalen ter derving van gemiste inkomsten uit werk.
De reactie van het ziekenhuis
De medische voorgeschiedenis van de cliënt is als volgt.
Op 28 september 2018 is de cliënt betrokken geraakt bij een ongeluk tijdens een busrit. Door dit trauma is zijn linkerhand beschadigd geraakt.
De cliënt was sinds dit ongeluk in 2018 onder behandeling van het [naam] bij de afdeling plastische Chirurgie en Neurologie. Daar zijn onder andere de diagnoses spasme in de aangedane hand, luxatie naar ulnair van de ringvinger en pink met pijnklachten gesteld. Hiervoor is aldaar een operatie op
24 mei 2019 uitgevoerd: reven van de sagitale banden digit 4 en 5 hand links. Daarna medebehandeling door revalidatie en handtherapie. Er was bij de cliënt sprake van een forse klauwstand. Er werd gedacht aan een dysregulatie. Er werd ook gestart met Botox behandelingen.
In 2019 is de cliënt in de [naam] Kliniek gezien, met verdenking op problemen van nervus ulanaris bij de elleboog. De cliënt is in die periode ook uitgebreid geanalyseerd en behandeld in [naam].
De cliënt is op 16 februari 2020 voor het eerst op de polikliniek Plastische Chirurgie van het ziekenhuis gezien door prof. dr. [naam] (hierna te noemen: de plastisch chirurg). De reden van komst was een klauwstand van dig 4 en dig 5.
Op 1 juli 2020 vond in het ziekenhuis een ingreep plaats, namelijk release Guyon en carpaal tunnel. Aangezien de klachten niet verbeterden, vond op 19 mei 2020 een tweede operatie plaats in het ziekenhuis.
Op 20 september 2021 is de cliënt door de plastisch chirurg en op de gipskamer gezien voor de aanleg van redressie gips. De cliënt is toen ook doorverwezen naar de ergotherapeut van het ziekenhuis voor een passende applicatie en advies in therapie. Vervolgens heeft de cliënt drie consulten bij de ergotherapeut gehad.
Daarna hebben diverse MDO’s plaatsgevonden tussen 3 januari 2022 en 2 november 2022.
Bij een consult bij de Plastische Chirurgie op 13 november 2023 was nog steeds sprake van een niet-functionerende linkerhand, waarvoor een operatie was gewenst. Een nieuwe operatie, namelijk sliptenodese van vinger 4 en 5 van de linkerhand en repositie van vinger 5 met eventueel een prothese, is toen met de cliënt besproken.
Na een indicatiebespreking in een MDO op 28 november 2024 is de cliënt vervolgens op 4 december 2024 geopereerd. Na de operatie heeft de operateur gips aangelegd. Op 5 december 2024 is de cliënt ook door de plastisch chirurg beoordeeld. De pink van de cliënt had een radiale deviatie. Het gips is toen verwijderd en er werd een afneembare spalk volgens de instructies van de plastisch chirurg aangelegd. De cliënt is daarbij opnieuw verwezen voor een handtherapeutische behandeling.
Ad klachtonderdeel 1.
Na de operatie op 4 december 2024 is door de operateur zoals gebruikelijk bij de cliënt gips aangelegd. De volgende ochtend, op 5 december 2024, is door de zaalarts vastgesteld dat dit gips te strak zat. Om deze reden is de cliënt op die dag voor een gipswissel op de gipskamer gekomen. Op 20 december 2024 is de cliënt voor het verwijderen van de hechtingen en het wisselen van het gips op de gipskamer geweest. Tijdens het verwijderen van het gips merkte de gipsverbandmeester op dat de hand en vingers in gebogen stand stonden. In overleg met de dienstdoende arts van de Plastische Chirurgie is vervolgens gips aangelegd waarbij de vingerkootjes in een lichte buiging werden ingegipst. Dit was op dat moment de meest optimale stand en steun voor de vingers. De laatste keer dat de cliënt op de gipskamer is gezien was op 2 januari 2025. De gipsverbandmeester en de plastisch chirurg vielen het toen op dat de pink naar binnen gedevieerd stond. Er is toen op instructie van de plastisch chirurg een afneembare spalk voor de cliënt gemaakt.
De gipsverbandmeesters hebben bij de behandelingen op de gipskamer in nauw overleg met de plastisch chirurg/arts gehandeld. Dat de huidige stand van de hand en vingers van de cliënt is te wijten aan het gips dan wel aan de vierde operatie waarna de vingers juist recht waren, is niet vastgesteld, noch zijn daarvoor aanwijzingen gebleken. Het ziekenhuis verwijst naar de uitspraak van de oordeelcommissie
dd. 28 juli 2025.
Het ziekenhuis erkent dat geen aantekeningen zijn gemaakt in het medisch dossier van de dienstdoende plastisch chirurg op 20 december 2024. Ook de aantekeningen van de klachten van de patiënt in het medisch dossier ontbreken in de naslagen van 5 december 2024, 20 december 2024 en 2 januari 2025.
Ad klachtonderdeel 2.
Recepten voor medicatie bij ontslag worden naar de voorkeursapotheek van een patiënt gestuurd. Deze voorkeursapotheek is in het patiëntendossier opgenomen. Na de operatie van 4 december 2024 heeft de zaalarts een recept voor pijnstilling uitgeschreven, dat naar de voorkeursapotheek van de cliënt is gestuurd. De cliënt was tussentijds echter verhuisd zonder dit aan de zaalarts door te geven.
Ad klachtonderdeel 3
Bij de gipswissel op 20 december 2024 heeft de gipsverbandmeester na het verwijderen van het gips direct geacteerd door contact met de afdeling Plastische Chirurgie op te nemen, toen hij de positie van de hand en de vingers zag. De afspraak heeft door het betrekken van de arts kennelijk langer geduurd dan waar de cliënt rekening mee had gehouden. De gipsverbandmeester heeft echter, gelet op zijn bevindingen op dat moment, juist gehandeld door een arts te bellen/betrekken. In de praktijk kan het even duren voordat de dienstdoende arts in de gelegenheid is langs te komen. Op dat moment was er voor de gipsverbandmeester of zaalarts geen indicatie voor het maken van een röntgenfoto.
De dienstdoende arts van de afdeling Plastische Chirurgie heeft geen notitie van de beoordeling op de gipskamer op 20 december 2024 in het medisch dossier gemaakt. Dit had uiteraard wel gemoeten en valt te betreuren. Door de gipsverbandmeester is het contact met de arts en conclusie van het consult wel vastgelegd.
Ad klachtonderdeel 4
Handtherapie is gestart na de verwijzing van de plastisch chirurg. Na 4 november 2021 is de handtherapie gestopt, aangezien de ergotherapeut weinig meer voor de cliënt kon betekenen. Na het verwijderen van het gips op 2 januari 2025 was het beleid opnieuw om de handtherapie te starten. Uitgangspunt bij handtherapie in het ziekenhuis is dat deze zo kort als mogelijk en zo lang als nodig duurt. Bij het uitblijven van het effect van de therapie bij de cliënt in november 2021 is de handtherapie gestopt.
Ad schadevergoeding
Het ziekenhuis stelt zich op het standpunt dat er geen grondslag is voor het toekennen van een schadevergoeding. Het medisch-inhoudelijk handelen is in december 2024 (en ook
daarvoor) zorgvuldig geweest. Er is derhalve geen sprake van onzorgvuldig medisch-inhoudelijk handelen dat een causaal verband met de gestelde geleden schade heeft. Ook de tekortkoming dat een notitie van de arts van de afdeling Plastische Chirurgie van 20 december 2024 in het dossier ontbreekt, brengt op zichzelf geen causaal verband met de gestelde schade mee.
Voorts heeft de cliënt de door hem geleden schade onvoldoende onderbouwd, reden waarom het ziekenhuis de gevorderde schadevergoeding verzoekt af te wijzen.
De beoordeling van het geschil
De cliënt is een 59-jarige man die op 28 september 2018 een ernstig ongeluk tijdens een busrit heeft gehad, waarbij zijn linkerhand door een deur werd verbrijzeld. De cliënt is als gevolg hiervan vier keer geopereerd en heeft gipsbehandelingen en handtherapie gehad.
In geschil tussen partijen is of het ziekenhuis aan haar zorgplicht heeft voldaan bij de behandeling van de cliënt.
Juridisch kader
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval: het ziekenhuis) voortvloeit uit een geneeskundige behandelovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij een onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is dan ook vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de cliënt moet door deze tekortkoming nadeel zijn toegebracht.
De commissie zal de vier aangevoerde klachtonderdelen aan de hand van dit juridisch kader beoordelen.
De klachtonderdelen
1) Drie keer ondeugdelijk gips aangebracht.
Uit het (medische) dossier blijkt dat na de eerste keer aanbrengen van het gips de volgende dag door de zorgaanbieder is bemerkt dat het gips te strak zat, waarna het gips is gewisseld. Bij de tweede gipswissel is bemerkt dat de hand en de vingers in een gebogen stand stonden, waarna het gips nogmaals is gewisseld en bij de derde gipswissel (op 2 januari 2025) viel op dat de pink naar binnen gedevieerd stond, waarna voor de cliënt een afneembare spalk is gemaakt. De commissie stelt vast dat de zorgaanbieder iedere keer op deze klachten direct heeft gereageerd door nieuw gips aan te brengen dan wel een afneembare spalk aan de cliënt te verstrekken.
Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.
2) Geen medicatie (pijnstillers) meegegeven na operatie op 4 december 2024
De commissie stelt als onweersproken vast dat een recept voor pijnstilling is uitgeschreven en naar de voorkeursapotheek van de cliënt is gestuurd maar dat de cliënt in de tussentijd was verhuisd zonder dit aan de zorgaanbieder door te geven. Dat de cliënt deze adreswijziging niet heeft doorgegeven aan de zorgaanbieder – de door de cliënt overgelegde productie van adreswijziging kan in ieder geval niet als zodanig worden beschouwd – en vervolgens geen pijnstilling heeft ontvangen, kan niet aan de zorgaanbieder worden verweten.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.
3) Op 20 december 2024 duurde de afspraak 3,5 uur langer, zijn er geen röntgenfoto’s gemaakt en is er geen volledige verslaglegging gemaakt.
De commissie overweegt dat de gipsverbandmeester zorgvuldig heeft gehandeld door contact op te nemen met de plastisch chirurg om de vervolgbehandeling met gips af te stemmen en toen bleek dat deze niet beschikbaar was de dienstdoende arts van de afdeling Plastische Chirurgie te betrekken om de stand van de vingers en hand van de cliënt te beoordelen, hetgeen de nodige tijd heeft gekost. Dat er een noodzaak was voor het maken van een röntgenfoto is de commissie niet gebleken.
Ten aanzien van de ontbrekende verslaglegging door de dienstdoende arts; de zorgaanbieder heeft erkend dat de dienstdoende arts van de afdeling Plastische Chirurgie geen notitie van de beoordeling op de gipskamer op 20 december 2024 in het medisch dossier heeft gemaakt en dat dit wel had gemoeten.
In zoverre is dit klachtonderdeel dan ook gegrond.
4) De handtherapie is gestopt ondanks dat de cliënt na 2 januari 2025 opnieuw is verwezen voor een handtherapeutische behandeling. De cliënt stelt dat hij diverse keren om een verwijzing heeft moeten vragen. Het ziekenhuis heeft aangevoerd dat de handtherapeutische behandelingen in het ziekenhuis bij voorkeur zo kort als mogelijk duren, waarna behandeling elders in de eerste lijn kan worden opgepakt.
De commissie overweegt het volgende.
Als onweersproken staat vast dat in het ziekenhuis binnen de Divisie Hersenen, Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport (hierna: RF&S) slechts één handtherapeut werkzaam is. Het RF&S ondersteunt zoveel mogelijk het gehele ziekenhuis met klinische en zeer beperkte mate poliklinische zorg. In deze keuzes is een heel beperkt aantal uren beschikbaar gesteld voor handtherapie. Dit heeft te maken met het feit dat handtherapie een vorm van zorg is die goed buiten een academisch ziekenhuis kan worden gegeven, zoals in het [naam] en de [naam].
Vast staat voorts dat de cliënt het aanbod van de handtherapeut in het ziekenhuis heeft afgewezen en heeft verzocht om verwijzing naar een andere handtherapeut. De handtherapeut heeft de cliënt op 8 januari 2025 bericht dat zij de keuze van de cliënt respecteert, dat er geen andere handtherapeuten in het ziekenhuis werkzaam zijn en geïnitieerd dat de cliënt naar een andere handtherapeut kon gaan. Daarna is een mailwisseling ontstaan tussen de cliënt en de zorgaanbieder over mogelijke plaatsen van behandeling. De commissie overweegt dat nu het cliënt zelf is geweest die het aanbod van de handtherapeute van het ziekenhuis heeft geweigerd en ook is gebleken dat het ziekenhuis zich voldoende heeft ingespannen voor de cliënt bij het vinden van andere handtherapeuten, het niet aan de zorgaanbieder kan worden verweten dat de handtherapeutische behandeling in het ziekenhuis is gestopt. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.
Op grond van het vorenstaande oordeelt de commissie de klachtonderdelen 1, 2 en 4 ongegrond. De commissie oordeelt klachtonderdeel 3, voor zover het betreft het ontbreken van verslaglegging door de dienstdoende arts op 20 december 2024, gegrond. Voor het overige oordeelt de commissie klachtonderdeel 3 ongegrond.
Gelet op artikel 19 van het Reglement Geschillencommissie Ziekenhuizen kan de commissie geen uitspraak geven over het verzoek van de cliënt tot nieuwe plastische chirurgie.
Ad schadevergoeding
De conclusie uit het voorgaande is dat, voor wat betreft het gedeeltelijk gegronde klachtonderdeel 3, het ziekenhuis niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend zorgverlener in vergelijkbare omstandigheden verwacht mag worden. Of de cliënt hierdoor schade geleden heeft, is niet vast te stellen. Het benodigde (juridische) causale verband tussen het ontbreken van de verslaglegging en de door de cliënt gestelde schade ontbreekt, zodat de commissie het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding zal afwijzen.
Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is zal de commissie wel bepalen dat het klachtengeld aan de cliënt zal worden vergoed.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht voor wat betreft klachtonderdeel 3 deels gegrond;
– bepaalt dat het ziekenhuis aan de cliënt het door hem betaalde klachtengeld ad €127,50 vergoedt. Betaling van dit bedrag dient plaats te vinden binnen een termijn van 14 dagen na de verzenddatum van dit bindend advies;
– verklaart de overige klachten ongegrond;
– wijst het meer of anders verzochte af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer prof. dr. R.R.W.J. van der Hulst, mevrouw mr. I. van den Hoven – van Vogelpoel, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Land Smorenburg, secretaris, op 30 maart 2026.