Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1328277/1345128
De uitspraak:
Waar gaat deze uitspraak over?
Deze zaak gaat over het overlijden van de echtgenote van de klager, enkele uren nadat zij in het Albert Schweitzer ziekenhuis een dotterbehandeling met plaatsing van drie stents had ondergaan. De klager vindt dat zijn vrouw te snel uit het ziekenhuis is ontslagen, terwijl zij volgens hem nog erg ziek was, een hoge bloeddruk had en misselijk was. Ook stelt hij dat de behandelend interventieradioloog haar voor ontslag niet heeft gezien en dat hij onvoldoende is betrokken bij het calamiteitenonderzoek dat na haar overlijden is uitgevoerd. De commissie heeft vastgesteld dat sprake was van een zeer zeldzame complicatie, namelijk een late scheur van een slagader (arteriële ruptuur), die pas na de behandeling is ontstaan en uiteindelijk tot haar overlijden heeft geleid. Uit de medische gegevens bleek volgens de commissie niet dat er tijdens de opname signalen waren die wezen op een bloeding of op deze complicatie. De controles na de ingreep zijn volgens de geldende protocollen uitgevoerd, de bloeddruk gaf geen aanwijzing voor een bloeding, het medicijn tegen misselijkheid was passend en er was geen medische reden om de opname te verlengen. Ook was het volgens het ziekenhuisprotocol niet noodzakelijk dat de interventieradioloog de patiënt vóór ontslag persoonlijk beoordeelde. Daarnaast oordeelde de commissie dat de klager voldoende mogelijkheden heeft gekregen om zijn visie te geven tijdens het calamiteitenonderzoek. De commissie komt daarom tot de conclusie dat het ziekenhuis zorgvuldig heeft gehandeld en overeenkomstig de professionele standaard heeft gewerkt. De klachten van de klager worden ongegrond verklaard.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[Naam] wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de klager)en
Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Dordwijk, gevestigd te Dordrecht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 4 september 2026 te Den Haag.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. De klager was samen met een vriendin ter zitting aanwezig. Namens de zorgaanbieder: [naam] (interventie-radioloog), [naam] (directeur Zorg), [naam] (vaatchirurg) en [naam] (advocaat).
Onderwerp van het geschil
De klager heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft het overlijden van de echtgenote van klager, hierna cliënt, enkele uren nadat zij een dotterbehandeling bij de zorgaanbieder heeft ondergaan.
Standpunt van de klager
Voor het standpunt van de klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De cliënt heeft bij de zorgaanbieder een dotterbehandeling ondergaan. Bovendien zijn bij de cliënt drie stents geplaatst. De cliënt is veel te snel na de ingreep uit het ziekenhuis ontslagen, terwijl zij zeer ziek was, alarmerend hoge bloeddrukwaardes had en zonder dat de interventieradioloog de cliënt had gezien. Voorafgaand aan het ontslag heeft de cliënt nog Metoclopramide gekregen. Bij een dergelijke behandeling moet een cliënt 48 uur worden opgenomen.
Binnen twaalf uur na de ingreep is de cliënt overleden. Volgens het obductierapport was sprake van een deels uitgerekte stent en bevond zich 1,5 liter bloed achter de maagwand.
De zorgaanbieder heeft een onderzoek naar het handelen uitgevoerd via een onderzoekscommissie, maar daarbij is de beleving van klager onvoldoende betrokken.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
Beroep op niet-ontvankelijkheid
De klager heeft op het vragenformulier d.d. 4 februari 2026 en het door hem op 23 februari 2026 ondertekende vragenformulier aangegeven dat hij als gevolg van de gemaakte verwijten schade heeft geleden, die door hem wordt begroot op een bedrag van tenminste € 196.998,- dan wel € 288.000,-.
In zijn brief d.d. 23 maart 2026 aan de commissie stelt de klager dat hij alleen vraagt om een oordeel over de vraag of er binnen de geldende standaard is gehandeld en dat hij na een oordeel van de commissie mogelijk financiële compensatie zal vragen “via de aansprakelijkheidsprocedure” in een andere procedure.
Naar de mening van de zorgaanbieder dient de commissie de klager op grond van artikel 5 lid 1 sub d van het Reglement Geschillencommissie Ziekenhuizen ambtshalve in zijn klacht niet-ontvankelijk te verklaren, tenzij de klager bevestigt dat hij zijn vordering beperkt tot € 25.000,- en dat hij afstand doet van het meerdere.
Behandeling en ontslag
Op 30 december 2022 heeft de cliënt een dotterbehandeling ondergaan. Reeds tijdens de behandeling is de cliënt goed gemonitord op het ontstaan van een bloeding, door het meten van bloeddruk en hartslag en het maken van twee doorlichtingsseries met contrastvloeistof. Bij de cliënt was geen sprake van een bloeding.
Ook na de ingreep werd de cliënt gemonitord. De cliënt had misselijkheidsklachten, die kunnen ontstaan door de contrastvloeistof. Dit is echter geen aanwijzing voor een bloeding. Er waren ook geen andere klinische aanwijzingen voor een bloeding. De bloeddruk bleef bij herhaalde metingen stabiel en goed en er waren ook geen aanwijzingen voor cardiale ischemie.
De controles na de ingreep op de Verkoever en de dagbehandeling hebben plaatsgevonden conform het activiteitenplan. De nazorg aan de cliënt was ook conform het protocol Nazorg na plaatsing van Angio-seal. Zowel op de Verkoever als op de dagbehandeling bestonden geen aanwijzingen voor een bloeding. De bloeddruk was goed, de ervaren pijn was van een lage score, de cliënt is na bedrust goed gaan mobiliseren.
Omdat de cliënt voldeed aan de ontslagcriteria, was er geen indicatie voor een langer verblijf in het ziekenhuis en de Intensive Care, zoals de klager stelt. De controles waren goed en hierover was geen twijfel. Op grond van de in het ziekenhuis geldende afspraken voor ontslag van de dagbehandeling was het niet nodig contact op te nemen met de interventieradioloog om te overleggen of de cliënt met ontslag mocht. Bij ontslag heeft de cliënt een folder meegekregen met uitleg en het telefoonnummer van de dagbehandeling.
Naar de mening van de zorgaanbieder is bij de behandeling op 30 december 2022 niet onzorgvuldig gehandeld. Er was sprake van een zeldzame, late, niet verwijtbare en niet vermijdbare complicatie (ruptuur van de arteria iliaca externa) van de dotterbehandeling. Voor het optreden van deze late complicatie waren tijdens de opname in het ziekenhuis op 30 december 2022 geen aanwijzingen.
Onderzoekscommissie
De klager is uitgenodigd voor een gesprek met de onderzoekscommissie om zijn visie op het verloop van de gebeurtenissen te geven, maar de klager heeft aangegeven daar geen gebruik van te (kunnen) maken. Nadat een definitief rapport was ingediend heeft de voltallige onderzoekscommissie bij wijze van uitzondering alsnog een gesprek met de klager en zijn broer gehad.
Naar aanleiding van dit gesprek is het rapport aangevuld en aangepast en is op 31 augustus 2023 een tweede definitief rapport ingediend bij de IGJ. Daarna had de klager nog 165 vragen naar aanleiding van het definitieve rapport d.d. 31 augustus 2023, die eveneens bij wijze van uitzondering door een delegatie van de onderzoekscommissie en calamiteitencommissie zijn beantwoord. De klager heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om ook over het tweede deel van het onderzoeksrapport nog vragen te stellen.
Beoordeling van het geschil
Ontvankelijkheid
Nu de klager uitdrukkelijk heeft verklaard in deze procedure af te zien van het vorderen van een schadevergoeding, ziet de commissie geen aanleiding om de klager in zijn klacht niet-ontvankelijk te verklaren.
Voor zover de klager ter zitting heeft bedoeld te klagen over het gebrek aan informed consent ten aanzien van (mogelijke) complicaties, verklaart de commissie de klager niet-ontvankelijk, nu dit klachtonderdeel niet eerder in de procedure kenbaar is gemaakt.
Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënte met de zorgaanbieder heeft gesloten, is een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënte met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen.
De verplichting die op de hulpverlener rust wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij ideaal medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van onzorgvuldig handelen is dan pas sprake als komt vast te staan dat de hulpverlener tekort is geschoten in de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden mag worden verwacht.
Behandeling en ontslag
Uit de overgelegde stukken leidt de commissie af dat bij de cliënt sprake is geweest van een late arteriële ruptuur. De commissie benadrukt dat dit een zeer zeldzame complicatie betreft. Een arteriële ruptuur doet zich doorgaans tijdens de ingreep voor. In uitzonderlijke gevallen kan een ruptuur zich echter pas enige tijd na de ingreep manifesteren. De commissie heeft begrip voor het feit dat de gevolgen van deze complicatie voor de klager zeer ingrijpend en verdrietig zijn geweest. De omstandigheid dat zich een zeer zeldzame complicatie heeft voorgedaan, betekent echter niet dat de zorgaanbieder daarvoor verantwoordelijk kan worden gehouden. Uit de stukken blijkt niet dat aan de late ruptuur voorafgaand signalen aanwezig waren op grond waarvan de zorgaanbieder deze complicatie redelijkerwijs had moeten vermoeden of voorzien.
Ook ten aanzien van de nazorg en het ontslag is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder heeft gehandeld overeenkomstig de professionele standaard. De commissie is niet gebleken van een medische contra-indicatie voor ontslag. Evenmin is gebleken dat de cliënt, gelet op haar toestand na de behandeling, langer dan de gebruikelijke observatieperiode in het ziekenhuis had moeten blijven.
In dit verband acht de commissie van belang dat in de aan de cliënt verstrekte informatie over de behandeling is vermeld dat een patiënt, afhankelijk van (het verloop van) de behandeling, één uur na de bedrust naar huis kan gaan dan wel nog een nacht in het ziekenhuis blijft.
Op grond van de overgelegde stukken is de commissie niet gebleken van omstandigheden die in dit geval aanleiding gaven om van deze gebruikelijke gang van zaken af te wijken.
Het door de klager aangevoerde argument, dat bij de cliënt sprake was van een sterk verhoogde bloeddruk, spreekt naar het oordeel van de commissie juist tégen het bestaan van een bloeding. In het geval van een bloeding treedt geen hoge, maar juist een lage bloeddruk op. Een hoge bloeddruk past bij angst, stress en onrust. Dat de bloeddruk van de cliënt na de ingreep wel daalde van extreem hoog naar hoog, is op zichzelf geen alarmsymptoom. De zorgaanbieder heeft naar het oordeel van de commissie voldoende toegelicht dat deze daling moet worden beschouwd als een normalisering in de richting van de bloeddruk die vóór de ingreep bij de cliënt was gemeten.
Ook de toediening van metoclopramide acht de commissie niet onzorgvuldig. Dit is een gebruikelijk geneesmiddel ter behandeling van misselijkheid. Dat dit middel als bijwerking onder meer slaperigheid kan veroorzaken, maakt die slaperigheid op zichzelf niet tot een alarmsymptoom. Uit de overgelegde stukken kan de commissie niet afleiden dat de mate van slaperigheid of sufheid bij de cliënt zodanig was dat de zorgaanbieder daarin aanleiding had moeten zien voor nader onderzoek of het uitstellen van het ontslag.
Het feit dat de interventieradioloog niet langs is geweest voorafgaand aan ontslag, acht de commissie ook niet onzorgvuldig. De zorgaanbieder heeft voldoende toegelicht dat volgens het geldende dagbehandelingsprotocol de behandelaar alleen opnieuw wordt geraadpleegd als zich daartoe afwijkende bevindingen voordoen, zoals een retentieblaas of een lage bloeddruk. Van dergelijke alarmsignalen was volgens de overgelegde stukken geen sprake.
De commissie komt op grond van het voorgaande tot het oordeel dat de zorgaanbieder zowel ten aanzien van de behandeling als ten aanzien van de nazorg en het ontslag zorgvuldig en overeenkomstig de professionele standaard heeft gehandeld.
Calamiteitenonderzoek
De stelling van de klager dat hij onvoldoende (tijdig) bij het calamiteitenonderzoek betrokken is, volgt de commissie niet. Uit de overgelegde stukken en de toelichting van de zorgaanbieder blijkt dat de klager voorafgaand aan de vaststelling van het onderzoeksrapport is uitgenodigd voor een gesprek met de onderzoekscommissie. De zorgaanbieder heeft gesteld dat de klager van deze gelegenheid geen gebruik heeft gemaakt. De klager heeft deze gang van zaken niet weersproken.
Ook staat vast dat de klager na het verschijnen van het onderzoeksrapport alsnog met de onderzoekscommissie in gesprek is gegaan. Naar aanleiding van dit gesprek is het onderzoeksrapport aangepast.
De commissie kan dan ook niet vaststellen dat de zorgaanbieder de klager onvoldoende heeft betrokken bij het calamiteitenonderzoek.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachten van de klager ongegrond.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd. Deze behandelingskosten worden geheel betaald.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer drs. J. van Schaik, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 4 september 2026.