Cliënte is gewezen op risico’s van het plaatsen van noodzakelijk stoma

De Geschillencommissie




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 119395

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Het plaatsen van de stoma was noodzakelijk en de cliënte is gewezen op de risico’s. Bij het geven van de narcose is rekening gehouden met de spierziekten van cliënte.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Klaagster], wonende te [plaats], en Stichting VUmc, gevestigd te Amsterdam, (verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Het geschil is ter zitting behandeld op 15 april 2019 te Amsterdam. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Klaagster werd ter zitting bijgestaan door haar moeder, [naam moeder]. Het ziekenhuis werd vertegenwoordigd door [naam anesthesioloog en zorgsupport], [naam neuroloog], [naam jurist medische zaken], en [naam anesthesioloog].

Beide partijen hebben ter zitting hun standpunten nader verwoord.

Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op de kwaliteit van de medische behandeling. 

Standpunt van de klaagster
Het standpunt van de klaagster luidt in hoofdzaak als volgt. 

Klaagster lijdt aan spierziekten. In verband met het disfunctioneren van de dikke darm had zij een stoma nodig. Zij is op 8 november 2018 geopereerd waarbij een stoma is geplaatst. Na de operatie kon zij niet meer lopen en is zij afhankelijk van een rolstoel geworden. Klaagster is van mening dat tijdens de operatie bij het geven van de narcose geen rekening is gehouden met haar spierziekten. Ook is zij voorafgaande aan de operatie nimmer gewezen op de risico’s van de narcose voor wat betreft het lopen.  

Vanaf 22 november 2017 verblijft klaagster in allerlei verpleeghuizen. Vanuit het ziekenhuis is zij opgenomen in verpleegtehuis Vreugdehof omdat in de revalidatiekliniek op dat moment geen plaats was. In Vreugdehof was men niet bekend met haar ziektebeeld en omdat vlak na haar opname het NORO-virus uitbrak heeft zij daar geen revalidatie gekregen, waardoor zij nog meer achteruit is gegaan. Zij heeft vervolgens een aantal weken in de revalidatiekliniek Reade verbleven, maar vanwege te weinig voortgang in de revalidatie kon zij daar niet blijven. Op dit moment woont zij in een verpleegtehuis, waar zij erg ongelukkig is omdat zij tussen dementerende ouderen verblijft.

Klaagster verwijt de behandelend neuroloog dat zij klaagster niet heeft begeleid in het verpleegtehuis. De neuroloog is slechts één keer langs gekomen. Ook de nazorg vanuit chirurgie was slecht.

Klaagster heeft de behandeling door de neuroloog stopgezet omdat zij geen vertrouwen meer in haar heeft. Ondanks het feit dat de neuroloog niet meer haar behandelaar is heeft zij zich zonder toestemming van klaagster gemengd in het overleg met artsen in het Sarphatiehuis waar zij nu verblijft.

Klaagster kan niet meer thuis wonen. Inmiddels is de woning aan de binnenzijde aangepast op kosten van haar moeder maar zij kan niet zelfstandig naar buiten vanwege enkele traptreden aan de buitenzijde van de woning. De gemeente heeft de financiering van de aanpassingen geweigerd omdat het huis niet geschikt zou zijn voor haar en haar geadviseerd naar een Focus-woning te verhuizen. Klaagster voelt daar niet voor, zij wil liever in hetzelfde pand als haar moeder wonen.

Klaagster heeft als voorstel voor het oplossen van de klacht dat het ziekenhuis de kosten voor de aanpassing van haar woning en auto en de vele reiskosten van en naar het ziekenhuis vergoed. Daarnaast wenst zij betere nazorg voor de stoma en stomawond en andere klachten.

Ter zitting heeft klaagster haar klachten toegelicht. Voor de operatie had klaagster zwakke spieren maar kon zij nog wel lopen. Direct na de operatie had zij bijna geen kracht meer in haar spieren. Door het uitblijven van revalidatie in de eerste weken na de opname is zij volledig rolstoelafhankelijk geworden. De stomazak laat regelmatig los vanwege chronische huidontstekingen en andere lichamelijke problemen. Al met al werkt de stoma niet en is de operatie voor niets geweest. Als klaagster van tevoren was gewezen op de bijwerkingen van de narcose op haar spieren en de problemen met de stoma dan had zij dit kunnen betrekken bij haar keuze of ze wel geopereerd had willen worden. Klaagster heeft in Gent, België, opnieuw onderzoek laten doen naar de aard van haar spierziekten. Hier heeft de betrokken arts geconstateerd dat zij lijdt aan myasthenie. Het steekt haar dat de artsen in het ziekenhuis nog steeds spreken over een mogelijke ziekte.

Standpunt van het ziekenhuis
Het standpunt van het ziekenhuis luidt in hoofdzaak als volgt. 

Klaagster is in 2016 naar het ziekenhuis doorverwezen vanuit het OLVG vanwege een onbehandelbare obstipatie. Nadat alle conservatieve opties om te proberen de darmen te laten werken waren uitgeput is uiteindelijk besloten om operatief een stoma te plaatsen omdat de situatie voor klaagster onhoudbaar was geworden. In overleg met klaagster werd besloten het operatiebesluit uit te stellen tot het oordeel van de neuroloog en anesthesioloog bekend was. 

Alvorens de operatie is uitgevoerd is, in verband met het hoog risico vanwege de uitgebreide neurologische-, cardiale- en pulmonale voorgeschiedenis in combinatie met de niet in te schatten inspanningsintolerantie, het medisch dossier van klaagster besproken in het multidisciplinaire, chirurgie-indicatie hoog-risico overleg (MDO) op 2 oktober 2017. De cardiale- en pulmonale situatie waren stabiel en vormde geen belemmering voor de ingreep. Haar neurologische aandoeningen waren echter moeilijk te duiden. 

De neuroloog wilde graag een second opinion van de expert op dit gebied in het LUMC maar kreeg daarvoor geen toestemming van klaagster. De door haar geraadpleegde artsen in MUMC en GMUC konden evenmin een eenduidige diagnose geven over de spieraandoening. 

Het MDO heeft uiteindelijk geadviseerd dat de ingreep onder algehele anesthesie zou kunnen worden verricht waarbij in het anesthesieplan zekerheidshalve zou worden aangenomen dat klaagster een neuromusculaire overdrachtsstoornis had lijkend op of zijnde myasthenia gravis.

Op 31 oktober 2017 zijn de risico’s van de operatie met klaagster besproken. Klaagster begreep dit alles en is akkoord gegaan met de operatie. Daarvoor heeft op 2 oktober 2017 de AIOS anesthesiologie met klaagster de risico’s van de narcose besproken. 

Tijdens de operatie op 8 november 2017 is gekozen voor kortwerkende anesthetica. Vanwege de mogelijke myasthenia gravis heeft de anesthesioloog voor de inductie van het spierrelaxans rocuroniumbromide een neuro-musculaire monitor (“train of four “; TOF monitor) aangesloten. De ingreep en anesthesie zijn volgens plan verlopen. Bij de uitleiding toonde de neuromusculaire TOF-meting een waarde van 100% en was de reactie op een tweetal “double bursts” even sterk. Dit wees erop dat het spierrelexans was uitgewerkt en de spierkracht geheel was teruggekeerd. Daarnaast heeft de anesthesioloog nog een middel gegeven dat de werking van de spierrelexans volledig antagoneert. Vanwege pijn- en misselijkheidsklachten heeft klaagster na de operatie nog een aantal dagen op de verpleegafdeling gelegen waar zij gecontroleerde pijnstilling heeft gekregen. Zowel door de verpleging, de ziekenhuisarts en haar hoofdbehandelaar zijn geen tekenen geconstateerd van motorische zwakte anders dan gebruikelijk na zo’n operatie. Ook fysiotherapie en de diëtiste waren bij het herstel betrokken. 

Haar achteruitgang kunnen de artsen niet verklaren. De neuroloog wil klaagster graag doorverwijzen naar het expertisecentrum op het gebied van myasthenia gravis in het LUMC maar klaagster staat hier niet voor open. Zij heeft wel toestemming gegeven voor een nader onderzoek door [naam arts] in het UMCG. [Naam arts UMCG] heeft geen diagnose kunnen stellen. De neurologische behandeling is tijdelijk overgenomen door een andere neuroloog in het ziekenhuis in afwachting van een neuroloog die de behandeling van klaagster wil overnemen en bij wie klaagster in behandeling wil. Het ziekenhuis heeft geen expertise op dit gebied.

Klaagster is in een dusdanige toestand ontslagen dat een langdurige revalidatieplek niet nodig leek. De behandelend neuroloog was er op dat moment niet van op de hoogte dat klaagster naar Vreugdehof zou worden overgeplaatst. Op eigen initiatief is de neuroloog klaagster gaan bezoeken in Vreugdehof. Omdat zij niet kon bevestigen dat er een somatische oorzaak was voor de achteruitgang van klaagster, is klaagster op verzoek van de neuroloog overgeplaatst naar de revalidatiekliniek Reade. Daar bleek al snel dat klaagster niet verder kon worden gerevalideerd.  Op enig moment is klaagster, nadat zij had aangegeven niet meer door de neuroloog te worden behandeld, doorverwezen naar de revalidatiearts in het ziekenhuis. Zij kwam toen op het spreekuur van de fysiotherapeute terecht die graag overleg wilde met artsen en behandelaars van het Sarpathiehuis waar klaagster verblijft. Ondanks het feit dat de neuroloog heeft aangegeven dat zij klaagster niet meer behandelde, is zij toch op verzoek aanwezig geweest bij het overleg omdat zij meende dat dit in het belang van klaagster was. De neuroloog betreurt het achteraf dat zij zonder overleg met klaagster aanwezig was.

Er is de afgelopen maanden veel gedaan voor klaagster om vooruitgang te boeken, zowel door de MDL, de chirurgie als neurologie. Alles overziend zijn er geen aanwijzingen dat de nazorg verwijtbaar zou zijn tekortgeschoten. Ook nu bezoekt zij nog frequent de polikliniek chirurgie voor zorg rondom stoma maar ook revalidatie.

Het ziekenhuis verzoekt de commissie de klachten ongegrond te verklaren en haar vordering tot schadevergoeding af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen door hen tijdens de mondelinge behandeling naar voren is gebracht, het volgende overwogen.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). 

Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. 

De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval het ziekenhuis) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt. 

Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor het ziekenhuis uit de behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichting, is te kort geschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en de patiënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden. 

Klaagster houdt het ziekenhuis aansprakelijk voor de gevolgen van de operatie op 8 november 2017. 

De commissie dient te oordelen of het ziekenhuis bij de medische behandeling de zorg van een goed hulpverlener in acht heeft genomen en daarbij heeft gehandeld in overeenstemming met de op het ziekenhuis rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.

Klaagster heeft gesteld dat bij het geven van de narcose tijdens de operatie geen rekening is gehouden met de spierziektes waaraan zij lijdt, dat de ingreep achteraf bezien niet nodig was omdat de stoma niet het gewenste resultaat heeft en dat zij voor de ingreep niet voldoende is gewezen op de risico’s.

De commissie heeft op basis van de overgelegde stukken en de behandeling ter zitting vastgesteld dat de operatie waarbij een stoma zou worden geplaatst op dat moment noodzakelijk was vanwege de obstipatie waaraan klaagster leed en de ernstige lichamelijke klachten die zij als gevolg daarvan had. De operatie is pas verricht nadat alle conservatieve behandelingen waren uitgeput. Voorafgaand aan de operatie is meermalen uitgebreid overleg met klaagster gevoerd en is haar gewezen op de risico’s. Niet kan worden gesteld dat klaagster onvoldoende is gewezen op de risico’s van de operatie en dat de operatie onnodig is uitgevoerd. 

Het ziekenhuis was bekend met de spierzwakte van klaagster. Hoewel er geen duidelijke diagnose kon worden gesteld met betrekking tot de spierziekte is de anesthesioloog ervan uitgegaan dat klaagster lijdt aan een neuromusculaire stoornis lijkend op of zijnde myasthenia gravis. Uit het gehele medisch dossier is gebleken dat het medisch team bij de voorbereiding en uitvoering van de medische ingreep alle voorzorgsmaatregelen in acht heeft genomen met betrekking tot de keuze van de anesthesiologische medicatie, de trapsgewijze toediening van de spierrelaxantia en het na afloop geven van medicatie die de werking van de spierrelexans volledig antagoneert. Na afloop van de ingreep werd een volledig herstel van de neuromusculaire blokkade vastgesteld door een 100% herstel van de zogenaamde TOF meting. De commissie is van oordeel dat de anesthesioloog zorgvuldig heeft gehandeld en hem ter zake van de verminderde spierfunctie geen verwijt kan worden gemaakt.

Ook de klachten met betrekking tot het handelen van de neuroloog acht de commissie niet gegrond. Voldoende is komen vast te staan dat de neuroloog zowel voor- als na de operatie alles in het werk gesteld heeft om een diagnose van de ziekte van klaagster te kunnen vaststellen. Zij heeft hiervoor contact opgenomen met experts werkzaam in verschillende ziekenhuizen, vanwege haar beperkte kennis op dit gebied, maar tot op heden is er geen diagnose mogelijk geweest. Klaagster heeft het aanbod van [Naam arts UMCG] om verdere diagnostiek in het GMUC te verrichten afgeslagen. De neuroloog wilde klaagster graag doorverwijzen naar het expertisecentrum op het gebied van myathena gravis in het LUMC maar klaagster heeft ook dit tot op heden om haar moverende redenen geweigerd. 

De commissie heeft op basis van het verhandelde ter zitting vastgesteld dat de behandelend artsen/fysiotherapeute in het Sarphatihuis met de neuroloog van gedachten wilden wisselen over de mogelijkheden met betrekking tot de revalidatie van klaagster, gezien haar kennis van het medisch dossier. Dat de neuroloog dit heeft gedaan zonder zich er vooraf van te vergewissen dat de behandelend artsen/fysiotherapeute in het Sarphatihuis klaagster hiervan op de hoogte hadden gesteld,  acht de commissie niet klachtwaardig. Daarbij overweegt de commissie dat de neuroloog ter zitting heeft aangevoerd dat zij dacht in het belang van klaagster te handelen. Zij heeft haar excuses aangeboden aan klaagster.

Voorts heeft klaagster aangevoerd dat de nazorg vanuit de afdeling chirurgie te wensen heeft overgelaten. De commissie begrijpt dat de klaagster daarmee doelt op de problemen die zij heeft gekregen met de stoma. De commissie heeft op grond van de stukken vastgesteld dat er vanuit de poli chirurgie voldoende aandacht is en wordt gegeven aan de problemen van de huid rondom de stoma. Niet kan worden gesteld dat er geen sprake is van een gebrek aan nazorg.

Klaagster heeft tevens aangevoerd dat het ziekenhuis haar ten onrechte heeft laten overplaatsen naar het verpleeghuis Vreugdehof, waar geen kennis was met betrekking tot haar ziekte en vanwege het NORO-virus revalidatie is uitgebleven.

De commissie heeft uit de stukken en het verhandelde ter zitting vastgesteld dat er in de revalidatiekliniek Reade geen plaats was voor klaagster. Daarbij kon ten tijde van het ontslag van klaagster uit het ziekenhuis niet worden voorzien dat klaagster een lang revalidatietraject zou moeten ondergaan en dat het NORO-virus zou uitbreken in het verpleegtehuis. De neuroloog heeft aangegeven dat zij uit eigen beweging klaagster in Vreugdehof heeft opgezocht en voor haar heeft bewerkstelligd dat zij alsnog in de revalidatiekliniek Reade kon worden opgenomen. 

De commissie is concluderend van oordeel dat niet kan worden geoordeeld dat het medisch team van het ziekenhuis niet de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Niet is komen vast te staan dat de behandelend artsen zich onvoldoende hebben ingespannen met betrekking tot de medische behandeling van klaagster of bij die inspanning een fout hebben gemaakt. Zij oordeelt de klachten ongegrond.

Voor aanspraak op schadevergoeding is ten minste vereist dat het ziekenhuis in enig opzicht toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Van een toerekenbare tekortkoming is hier echter geen sprake, zodat het verzoek om een schadevergoeding wordt afgewezen. 

Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft naar het oordeel van de commissie geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klachten van klaagster ongegrond en wijst haar vordering af. 

Aldus beslist op 15 april 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, de heer prof. dr. G.J. Scheffer en de heer mr. M.H.J.N. van Berckel Smit, leden, waarbij mevrouw mr. W. Hartong van Ark als plaatsvervangend secretaris fungeerde.