Het alarmsysteem functioneerde niet goed, de zorgaanbieder heeft dit erkend en het systeem vervangen, andere delen van de klacht over de kwaliteit van de zorgverlening zijn ongegrond.

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: Uitvoering behandelingsovereenkomst    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 109404

De uitspraak:

In het geschil tussen

Cliënte en Stichting Sint Jacob, gevestigd te Haarlem (hierna te noemen: de zorgaanbieder)

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 3 juli 2017 te Amsterdam.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Cliënte werd ter zitting vertegenwoordigd door haar gemachtigden. De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door [bestuurder] en [kwaliteitscoördinator].

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft de kwaliteit van zorgverlening tijdens het verblijf van cliënte bij de zorgaanbieder.

Standpunt van cliënte

De klachten met betrekking tot cliënte zijn vermeld in het ingevulde klachtenformulier d.d. 13 maart 2017 en de daarbij behorende bijlagen, waarvan de kern – kort en zakelijk – puntsgewijs als volgt worden weergegeven:
1) er is niet adequaat ingespeeld op de gezondheidstoestand van cliënte met als mogelijk gevolg onnodig lijden en eventueel overlijden tot gevolg.
2) het stellen van een wellicht onjuiste diagnose en doodsoorzaak zonder medische onderbouwing;
3) het niet of niet naar behoren werken van het alarmsysteem;
4) het niet of niet correct toedienen van medicatie en bijvoeding;
5) de dagelijkse hygiëne voldeed niet aan de gemaakte afspraken;
6) het overtreden van instellingsregels door personeel, bijvoorbeeld het betreden van het appartement van cliënte na haar overlijden. Dit laatste is niet toegestaan maar wel drie dagen achtereen gebeurd.

Ter zitting is namens cliënte verder nog – in hoofdzaak – het volgende aangevoerd.
De gemachtigden willen erkenning voor de fouten die zijn gemaakt en excuses hiervoor.
Cliënte heeft heel vaak moeten herhalen dat ze niet gereanimeerd wilde worden, dat is pijnlijk. Er is, kort voordat zij overleed, nooit gezegd wat er met cliënte aan de had was. Ze zou last hebben van obstipatie. Er zou cliënte comfort worden geboden, maar gemachtigden denken niet dat ze het zo heeft ervaren. Ze heeft nog een klysma gehad. Volgens gemachtigden had cliënte geen obstipatie. Gemachtigden hadden liever gezien dat het personeel cliënte een paar uur met rust had gelaten. Cliënte kreeg nog bouillon te drinken, maar daarvan moest zij overgeven. Vervolgens werd cliënte weer verschoond. Ze lag te kreunen van de pijn. Ook het empathisch vermogen van het personeel is gemist. De arts wilde niet komen. De arts wist ook niet waaraan cliënte overleden is. Nadat cliënte is overleden zijn er nog mensen op haar kamer geweest. Zij hadden spullen van cliënte mee kunnen nemen. Op de deur had moeten staan dat het appartement niet mocht worden betreden.

De gemachtigden van cliënte verlangen dat deze zaken niet meer voorkomen.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar het verweer van de zorgaanbieder d.d. 7 juni 2017.

Op 19 april 2017 heeft een gesprek met de gemachtigden plaatsgevonden. Tijdens dit gesprek hebben zij aangegeven geen gebruik te willen maken van de mogelijkheid om tot een schikkingsvoorstel te komen.
Cliënte verbleef in de periode van 19 november 2015 tot 13 februari 2016 in woonzorgcentrum Nieuwe Delftweide voor herstel en passende verzorging na een recent doorgemaakt CVA.

Tijdens het verblijf heeft diverse malen overleg met de arts plaatsgevonden. Er heeft overleg plaatsgevonden met het ziekenhuis nadat de laboratoriumuitslagen van cliënte op 27 november 2015 afwijkend waren. Op 3 december 2015 vond een familiegesprek plaats waarbij excuses zijn gemaakt voor het feit dat de familie niet eerder geïnformeerd is. De volgende afspraak werd gemaakt: niet reanimeren, geen ziekenhuisopname, alleen actief beleid in huis.
Op 12 februari 2016 wordt cliënte onwel, een arts wordt gebeld die snel ter plaatste is. Na onderzoek wordt contact opgenomen met de familie. Op 13 februari 2016 voelt cliënte zich weer niet goed en wordt naar bed gebracht. De coördinerend verpleegkundige komt bij cliënte en dient haar in overleg met de behandelend arts zuurstof toe. Cliënte krijgt pijnmedicatie. De familie geeft aan dat cliënte niet naar het ziekenhuis wilde voor onderzoek of medicatie. Afgesproken wordt dat cliënte comfort geboden wordt. In de avond is cliënte overleden.
In de periode dat cliënte in Nieuw Delftweide verbleef heeft structureel en incidenteel overleg plaatsgevonden met de specialist ouderengeneeskunde en de behandelend arts. De mogelijke onderzoeksmethoden en voorgeschreven pijnbestrijding op 13 februari 2016 zijn correct uitgevoerd en toegepast en hebben naar de mening van de zorgaanbieder niet geleid tot mogelijk vroegtijdig overlijden of onnodige pijnervaring voor cliënte.
De arts heeft cliënte geschouwd en de dood vastgesteld. Hij heeft dit gedaan op basis van de gegevens die bekend waren, zijn professionaliteit en ervaring. Om de uiteindelijke exacte oorzaak van het overlijden vast te stellen is obductie van het lichaam nodig. Dat wilde de familie niet.
De zorgaanbieder onderschrijft dat het oproep-alarmeringssysteem verouderd was. Daardoor kon het gebeuren dat een oproep haperde of niet gehoord werd. Inmiddels is de telefooncentrale en daarbij het oproep-/alarmeringssysteem geheel vernieuwd.
Het is voorgekomen dat de medicatie later gegeven is dan de bedoeling was. Dat betreurt de zorgaanbieder. In het team is dit besproken en er zijn verbetervoorstellen gedaan om het te laat toedienen van de medicatie te voorkomen.
Met cliënte en de familie zijn afspraken gemaakt over de dagelijkse verzorging. Met cliënte werd overlegd hoe en welke zorg zij wilde ontvangen. Daarmee werd afgeweken van de afspraken maar naar wens van cliënte gehandeld.
Op welke regels in het kader van dit geschil wordt gedoeld en wanneer die zouden zijn overtreden is voor de zorgaanbieder niet duidelijk geworden.

Ter zitting is namens de zorgaanbieder nog het volgende aangevoerd.
De zorgaanbieder vindt het erg hoe het is gelopen. De zorgaanbieder heeft hiervan geleerd, bijvoorbeeld voor wat betreft de medicatie. Dit laatste is gewijzigd ten opzichte van de tijd dat cliënte bij de zorgaanbieder verbleef.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het over en weer door partijen gestelde overweegt de commissie het
volgende.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende is vastgesteld dat de zorgaanbieder te kort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of een verwijtbaar nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder.

Klachtonderdeel 3
De zorgaanbieder heeft erkend dat het alarmeringssysteem niet goed functioneerde en heeft het systeem inmiddels vervangen. Arbiters komen derhalve niet toe aan een inhoudelijke beoordeling. De klacht is gegrond.

Klachtonderdeel 1
Dat de zorgaanbieder niet adequaat heeft ingespeeld op de gezondheidstoestand van cliënte is namens cliënte gesteld maar door de zorgaanbieder betwist. De zorgaanbieder heeft in haar verweer aangegeven hoe de zorg volgens haar tijdens het verblijf van cliënte is gegaan. De commissie kan niet vaststellen hoe een en ander is gegaan, zodat dit klachtonderdeel ongegrond wordt verklaard.

Klachtonderdeel 2
Evenmin is komen vast te staan dat een onjuist diagnose is gesteld. Uit het dossier komt naar voren dat bij cliënte sprake was van een reeks van ouderdomskwalen. Zoals de zorgaanbieder heeft aangegeven kan de doodsoorzaak alleen worden vastgesteld door obductie te laten plaatsvinden. Dat laatste wilde de familie niet. De behandeld arts heeft slechts een inschatting gegeven van de doodsoorzaak op basis van zijn kennis en ervaring. Daarin valt hem geen verwijt te maken. Van een tekortkoming is geen sprake. Het klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel 4
Door de zorgaanbieder is erkend dat de medicatie en bijvoeding niet altijd tijdig is toegediend. In zoverre is het klachtonderdeel gegrond. Gelet op de betwisting door de zorgaanbieder is niet komen vast te staan dat de medicatie niet altijd is toegediend. In zoverre is het klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel 5
Dat de dagelijkse hygiëne niet voldeed aan de gemaakte afspraken is niet komen vast te staan. In overleg met cliënte is zij verzorgd en daarbij is soms afgeweken van de gemaakte afspraken. Dat komt de commissie niet onredelijk voor. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 6
Niet is komen vast te staan dat de instellingsregels door het personeel zijn overtreden. Gemachtigden hebben als voorbeeld gegeven dat op de deur van het appartement van cliënte moest komen te staan dat haar kamer niet meer mocht worden betreden en dat dit wel is gebeurd. Weliswaar kan aan gemachtigden worden toegegeven dat er regels zijn met betrekking tot het betreden van de kamer van een overleden, maar er kunnen altijd redenen zijn om de kamer toch te betreden. Zoals de uitvaartverzorger die een overledene komt afleggen. Niet gesteld of gebleken is dat er spullen zijn kwijtgeraakt of beschadigd nadat cliënte is overleden. Voor het overige is niet aangevoerd welke instellingsregels het personeel zou hebben overtreden. De klacht is ongegrond.

Namens cliënte is verzocht dat de genoemde zaken niet meer voorkomen. De commissie kan slechts oordelen over een individuele zaak. Uit het verweer van de zorgaanbieder maakt de commissie op dat er naar aanleiding van de klachten maatregelen zijn genomen om de zorg te verbeteren. Namens cliënte is verder niets verzocht.

Derhalve dient als volgt te worden beslist.

Beslissing

De commissie verklaart de klachtonderdelen 1 en 4 gedeeltelijk gegrond en klachtonderdeel 3 gegrond. Voor het overige worden de klachtonderdelen ongegrond verklaard.

Bovendien dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de nabestaanden van cliënte te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

De commissie wijst het namens cliënte meer of anders verzochte af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg op 3 juli 2017.