Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Nazorg
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: tussenadvies
Uitkomst: aanvullend deskundigenonderzoek nodig
Referentiecode:
1317567/1326849
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een vrouw heeft een klacht ingediend tegen een ziekenhuis waar haar echtgenoot in mei 2022 is overleden na een ingreep om een galsteen te verwijderen. Tijdens de ingreep ontstonden problemen, waarna de behandeling werd gestopt. De gezondheid van haar echtgenoot ging daarna snel achteruit en twee dagen later overleed hij. De vrouw kreeg verschillende verklaringen over de oorzaak van zijn overlijden. Eerst werd gesproken over een gaatje in de darm, maar later bleek uit onderzoek na zijn overlijden dat hij een ernstige ontsteking van de alvleesklier had. De vrouw twijfelt of de ingreep en de zorg daarna goed zijn uitgevoerd. Ook vraagt zij zich af of het medisch dossier later is aangepast. Het ziekenhuis stelt dat de behandeling zorgvuldig is verlopen en dat het dossier niet is veranderd. De commissie vindt dat de vragen van de vrouw verder onderzocht moeten worden. Omdat de vrouw vanwege het medisch beroepsgeheim geen toegang heeft tot het volledige dossier van haar echtgenoot, wil de commissie voorkomen dat zij daardoor wordt benadeeld. Daarom wordt een onafhankelijke maag-, darm- en leverarts ingeschakeld. Deze deskundige onderzoekt onder andere wanneer artsen de patiënt hebben bezocht, waarom de ingreep is gestopt en of het dossier na het overlijden is gewijzigd. Beide partijen mogen daarna op zijn rapport reageren. De commissie neemt nog geen definitieve beslissing over de klacht.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: klaagster), echtgenote en nabestaande van [naam] (hierna ook te noemen: de cliënt)en
Maastricht Universitair Medisch Centrum+, gevestigd te Maastricht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
gemachtigde: [naam] (VvAA).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 16 juni 2026 te Utrecht. Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt nader toegelicht. De zorgaanbieder werd daarbij vertegenwoordigd door [naam] (MDL-arts) en [naam] (gemachtigde).
Onderwerp van het geschil
De echtgenoot van klaagster is in het ziekenhuis van de zorgaanbieder overleden na een ingreep uitgevoerd door de MDL-arts. Aan klaagster zijn verschillende versies verteld over de oorzaak van het overlijden van haar echtgenoot. Dit maakt dat klaagster vermoedt dat er iets niet goed is gegaan bij het uitvoeren van de ingreep en de verleende nazorg. Klaagster verlangt openheid en duidelijkheid.
Standpunt van klaagster
De echtgenoot van klaagster is op 7 mei 2022 opgenomen in het MUMC+. Op 13 mei 2022 zou een operatie voor het verwijderen van een galsteen in de galwegen plaatsvinden maar die operatie werd slechts gedeeltelijk uitgevoerd.
Op 13 mei 2022 ontving klaagster een summiere terugkoppeling waarin haar werd verteld dat de ingreep gestopt had moeten worden. Het galsteentje was nog steeds aanwezig maar zou misschien alsnog spontaan verdwijnen. Klaagster zou later nog uitgebreider geïnformeerd worden maar dat is niet gebeurd. Een verslag van de operatie heeft klaagster, als eerste contactpersoon, evenmin ontvangen. De pijnklachten van haar echtgenoot namen die dag en avond enorm toe maar men had er geen verklaring voor en er zou nog een arts komen kijken. De volgende dag vertelde de dienstdoende arts klaagster dat de pijn vermoedelijk veroorzaakt werd doordat bij de ingreep een perforatie was ontstaan in de darm. Om die reden was de ingreep gestaakt. De perforatie zou vanzelf weer dichten; daar was geen operatie voor nodig. Op 14 mei 2022 verslechterde de gezondheidssituatie van haar echtgenoot aanzienlijk en op 15 mei 2022 is hij overleden.
Op 17 mei 2022 heeft MDL-arts [naam arts] klaagster gebeld en zich verontschuldigd voor het dramatische verloop van de ingreep. Hij vertelde dat hij abusievelijk een gaatje in de darm had veroorzaakt, wat heeft geleid tot een zeer ernstige ontsteking van de alvleesklier.
In het nabestaandengesprek dat plaatsvond op 23 juni 2022 vertelde MDL-arts [naam arts] echter een heel ander verhaal. Dit keer gaf hij te kennen dat hij abusievelijk in de alvleesklier was ‘beland’ in plaats van in de galwegen en dat hij toen heeft besloten te stoppen met de ingreep. [Naam arts] ontkende dat er eerder sprake zou zijn geweest van een gaatje in de darm.
Dit maakt dat klaagster het vermoeden heeft dat er iets wordt toegedekt en mogelijk in het operatieverslag is aangepast. Het verwijderen van een galsteen is een relatief eenvoudige ingreep. Toen de gezondheidstoestand van haar echtgenoot op vrijdag 13 mei 2022 verslechterde was daar onvoldoende aandacht voor en is hij niet door een arts bezocht. Als nabestaande heeft klaagster het medisch dossier van haar echtgenoot niet mogen inzien. Klaagster heeft dan ook nooit volledige duidelijkheid gekregen over de ingreep en complicaties die zouden zijn opgetreden.
Klaagster heeft haar klachten voorgelegd aan de klachtencommissie van het ziekenhuis maar die commissie heeft de klachten ongegrond verklaard. De twijfel van klaagster is echter niet weggenomen. Klaagster ziet de klachtencommissie van het ziekenhuis niet als een voldoende onafhankelijk toetsingsorgaan. Zij heeft daarbij het gevoel van ‘de slager die zijn eigen vlees keurt’. Klaagster zou graag zien dat een neutrale arts naar het dossier kijkt en vraagt de commissie om te beoordelen of het ziekenhuis zorgvuldig heeft gehandeld tijdens en na de operatieve ingreep van haar echtgenoot op 13 mei 2022.
Standpunt van de zorgaanbieder
Vooraf merkt de zorgaanbieder nogmaals op dat hij het zeer verdrietig vindt dat klaagster en haar kinderen haar echtgenoot en hun vader hebben verloren. De zorgaanbieder heeft getracht alle vragen van klaagster en de kinderen te beantwoorden en duidelijkheid te geven. De zorgaanbieder heeft delen uit het medisch verslag voorgelezen en klaagster een kopie gegeven van het obductieverslag. Het medisch beroepsgeheim staat er echter aan in de weg dat aan klaagster het volledige medische dossier van haar echtgenoot wordt verstrekt. De zorgaanbieder heeft niets te verbergen.
De cliënt is op 8 mei 2022 opgenomen op de afdeling interne geneeskunde in verband met hevige buiklachten. Op 10 mei 2022 is de afdeling MDL geconsulteerd en is een CT scan gemaakt waarop mogelijk een galsteen werd gezien in de galwegen. Vanwege een bacterie werd een galwegontsteking vermoed. Een galwegonderzoek (een ERCP) was dan ook geïndiceerd. Voorafgaand aan de ingreep was sprake van verdenking van een (lichte) alvleesklierontsteking. Er was geen contra indicatie voor het uitvoeren van de ingreep. Een ERCP is een endoscopische ingreep, met enige risico’s. Vanwege co-morbiditeit (COPD, diabetes mellitus, perifeer vaatlijden dat in 2022 had geleid tot een onderbeen amputatie, nierfalen en hartfalen bij een doorgemaakt hartinfarct) werd anders dan gebruikelijk gekozen voor algehele anesthesie. Op 13 mei 2022 vond om 8.30 uur de ingreep plaats door MDL-arts [naam arts]. Bij de cliënt bleek sprake van een anatomische variant waarbij de galwegen waren vertakt. De voerdraad kwam in de afvoergang van de alvleesklier terecht. Het lukte niet om alsnog in de galwegen te komen. Omdat ingespoten contrastvloeistof leek te lekken naar de vrije buikholte ontstond het vermoeden van een perforatie onder in de galwegen. Met de verdere uitvoering van de ingreep werd gestopt.
Om 9.15 uur is de cliënt door een MDL-arts bezocht. Hij had op dat moment geen pijnklachten. In de middag is de cliënt weer gezien, maar daarvan is de tijd niet in het dossier genoteerd. In de avond van 13 mei 2022 kreeg de cliënt aanhoudende pijn en werd een CT-scan gemaakt. Volgens de radioloog bleek uit de scan dat door de ingreep een perforatie in de dunne darm was ontstaan maar dit bevreemdde MDL-arts [naam arts] omdat die ver ligt van het gebied waar de galwegoperatie was uitgevoerd. Op 14 mei 2022 is de cliënt om 8.35 uur, 10.30 uur en 12.00 uur gezien door een MDL-arts. Op een nieuwe CT-scan werd een toename van de darmwand-verdikking gezien en het beeld van buikvliesontsteking. Vanwege snelle achteruitgang werd de cliënt op de IC opgenomen en werd de familie ingelicht. In de ochtend van 15 mei 2022 is de cliënt overleden. De familie heeft toestemming gegeven voor obductie.
Uit het obductieverslag bleek dat geen sprake was van een perforatie van de dunne darm. Er bleek sprake te zijn van een (verergerde) alvleesklierontsteking (pancreatitis) hetgeen als complicatie kan voorkomen bij een ERCP. Waarschijnlijk heeft de ernstige alvleesklierontsteking in combinatie met de galwegontsteking geleid tot het overlijden van de cliënt.
De zorgaanbieder heeft de cliënt de juiste zorg en behandelingen geboden, passend bij zijn ziektebeeld en diagnose. Verslagen zijn niet aangepast, dat staat het systeem niet toe.
De zorgaanbieder begrijpt goed dat bij de nabestaanden onduidelijkheid is gerezen na de uitleg over de CT-scan en het vermoeden van de darmperforatie. Die verdenking werd echter ‘ingehaald’ door de ernstige alvleesklierontsteking die bleek uit de obductie. Die diagnose is leidend.
De zorgaanbieder heeft het medisch dossier van de cliënt uitsluitend en alleen ter inzage en beoordeling aan de commissie overgelegd. De zorgaanbieder hoopt dat daarmee de onduidelijkheid en twijfel voor klaagster kunnen worden weggenomen.
Beoordeling van het geschil
Ter zitting heeft de voorzitter van de commissie partijen voorgehouden dat de commissie geen kennis heeft genomen van het medisch dossier van de cliënt dat – vanwege het medisch beroepsgeheim – door de zorgaanbieder uitsluitend ter inzage aan de commissie en niet aan klaagster is overgelegd.
Dit druist in tegen het beginsel van een ‘equality of arms’ waarmee wordt beoogd dat beide partijen beschikken over dezelfde stukken en documenten zodat zij op basis van dezelfde uitgangspunten hun standpunt kunnen bepalen en hun verweer kunnen voeren.
Voor zover ter zitting blijkt dat klaagster nog vragen heeft die slechts aan de hand van het medisch dossier kunnen worden beantwoord dan zal de commissie een deskundige benoemen die die vragen aan de hand van het dossier zal beantwoorden.
Na een korte schorsing verklaren beide partijen zich met die werkwijze akkoord.
Omdat klaagster na de toelichting van de zorgaanbieder ter zitting nog een aantal vragen door een onafhankelijke arts getoetst wenst te zien, zal de commissie een deskundigenonderzoek gelasten door de heer dr. M.W. Mundt, MDL-arts, aan wie door de zorgaanbieder inzage dient te worden verschaft in het dossier van de cliënt.
De commissie verzoekt dr. Mundt de volgende vragen te onderzoeken en daarover te rapporteren:
1. Blijkt uit het medisch dossier van de cliënt dat hij op vrijdag 13 mei 2022 om 9.15 uur en voorts in de middag (zonder vermelding van tijdstip) en vervolgens rond 23.00 uur is bezocht door een MDL-arts?
2. Zijn er in het medisch dossier aanwijzingen te vinden waaruit blijkt dat na het overlijden van de cliënt op 15 mei 2022 wijzigingen in zijn dossier zijn aangebracht?
3. Wat is in het endoscopieverslag van 13 mei 2022 als reden aangegeven om de ingreep te beëindigen?
4. Hebt u bijzonderheden in het dossier gezien die opmerkelijk en vermeldenswaard zijn?
Nadat het deskundigenonderzoek heeft plaatsgevonden worden partijen in de gelegenheid gesteld om op het verslag van dr. Mundt te reageren.
De commissie zal vervolgens beoordelen of zij daarmee over voldoende informatie beschikt om een uitspraak te doen op basis van de stukken of een nadere zitting met mondelinge toelichting wenselijk acht.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– benoemt de heer dr. M.W. Mundt tot deskundige en verzoekt hem te rapporteren over de hiervoor gestelde vragen;
– verzoekt de zorgaanbieder aan dr. Mundt volledige inzage te verschaffen in het medische dossier van de cliënt;
– stelt partijen in de gelegenheid binnen vier weken na ontvangst van het verslag van dr. Mundt op de inhoud daarvan te reageren;
– houdt iedere verdere beslissing aan.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer prof. dr. J.A. van der Hage, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 16 juni 2026.