Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: Medisch dossier
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: tussenadvies
Uitkomst: aanvullende informatie nodig
Referentiecode:
1314865/1320976
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De uitspraak betreft een tussenadvies naar aanleiding van een geschil over de zorg die aan de moeder van cliënt is verleend voorafgaand aan haar overlijden. Omdat de commissie op basis van de beschikbare informatie nog niet kan vaststellen of een causaal verband bestaat tussen de tekortschietende behandeling door de zorgaanbieder en het overlijden, krijgen partijen de gelegenheid aanvullende medische informatie aan te leveren.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
de heer [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)
en
Stichting Interzorg Noord-Nederland, gevestigd te Assen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De cliënt heeft ter zitting fysiek het standpunt toegelicht. Cliënt werd bijgestaan door zijn zus, mevrouw [naam] en door zijn partner, mevrouw [naam]. Door de zorgaanbieder is geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid ter zitting het standpunt toe te lichten.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 13 maart 2026 te Zwolle.
De commissie heeft het volgende overwogen.
Beoordeling
De feiten
De moeder van cliënt, mevrouw [naam], verbleef sinds 2017 bij de zorgaanbieder op de afdeling [naam afdeling] van de locatie [verblijfslocatie] te [plaatsnaam]. Moeder was gediagnosticeerd met MS. Op 12 februari 2025 heeft de zorgaanbieder aan cliënt bericht dat zijn moeder ziek was geworden. Op 16 februari 2025 is moeder om circa 14:30 uur met een ambulance (nadat 112 was gebeld) naar het ziekenhuis gebracht, alwaar zij dezelfde dag om omstreeks 17:00 uur is overleden.
Op 7 juli 2025 hebben de cliënt en zijn zus ([naam]) een formele klacht ingediend bij de zorgaanbieder. De klachtencommissie van de zorgaanbieder heeft op 14 oktober 2025 uitspraak gedaan op de klacht van cliënt en zijn zus.
De klachtencommissie heeft het volgende vastgesteld en overwogen. Op 12 februari 2025 was moeder ziek, er was sprake van een luchtweginfectie. Volgens de zorgaanbieder was de situatie stabiel en zonder acuut gevaar. Op 13 februari 2025 bestond er een verdenking op een bacteriële superinfectie (longontsteking) bij bewezen influenza. De arts heeft de opdracht gegeven om twee keer per dag de saturatie te controleren, waarbij van een streefsaturatie van 94% moest worden uitgegaan. De controles zijn uitgevoerd. Uit de rapportage blijkt echter dat de streefsaturatie meer dan twee keer niet is gehaald. Hierop is vervolgens niet naar behoren gehandeld door de zorgaanbieder.
Op 15 februari 2025 worden er door dezelfde medewerker telefonisch twee verschillende mededelingen over de saturatie van moeder gedaan. Aan cliënt is gemeld dat de saturatie 85% was en aan de zus van cliënt heeft de medewerker medegedeeld dat de saturatie van moeder haar niet bekend was.
Uit de rapportage blijkt dat de arts voor 16 februari 2025 scherpe observatie van moeder heeft voorgeschreven. Op 16 februari 2025 wordt om 11:48 uur vastgesteld dat alle metingen zijn gedaan en wordt een arts opgeroepen via het triageteam. Om 14:30 uur stelt de arts een longontsteking vast, waarna moeder met spoed wordt opgenomen in het ziekenhuis.
De klachtencommissie heeft het klachtonderdeel over de onjuiste informatieverstrekking op 15 februari 2025 en het klachtonderdeel over het niet naar behoren handelen naar aanleiding van het niet halen van de streefsaturatie gegrond verklaard. De zorgaanbieder heeft beide klachtonderdelen erkend. Het derde klachtonderdeel, inhoudende dat er eerder verwijzing naar het ziekenhuis had moeten plaatsvinden en dat de benodigde scherpe observaties onvoldoende hebben plaatsgevonden, acht de klachtencommissie ook gegrond. Volgens de klachtencommissie heeft de zorgaanbieder ook – met zoveel woorden – erkend dat de verwijzing naar het ziekenhuis eerder had moeten plaatsvinden.
Cliënt heeft de commissie verzocht een schadevergoeding van € 25.000 toe te kennen voor de ernstige psychische klachten, waaronder stress, depressie en verdriet bij cliënt en zijn zus als gevolg van het nalatig handelen en de gemaakte fouten rondom het overlijden van hun moeder.
De verklaring ter zitting
Volgens cliënt heeft het feit dat moeder op 16 februari 2025 gedurende zes en een half uur van noodzakelijke zorg verstoken is geweest, bijgedragen aan haar overlijden. Volgens cliënt heeft de behandelend arts in het ziekenhuis medegedeeld dat moeder is overleden, doordat zij in de uren voor haar opname op 16 februari 2025 te weinig zuurstof toegediend heeft gekregen en doordat zij te laat is verwezen naar het ziekenhuis.
De overwegingen van de commissie
De commissie concludeert dat zij om het verzoek tot toekenning van schadevergoeding te kunnen beoordelen, vooraleerst moet vaststellen of er sprake is van causaal verband tussen het tekortschieten door de zorgaanbieder, hetgeen in drie klachtonderdelen aan de orde is gesteld, en het overlijden van moeder.
De commissie kan dit causaal verband op basis van de thans aan haar ter beschikking staande informatie niet vaststellen. De commissie acht het noodzakelijk dat partijen aanvullende informatie aanleveren. Daarbij gaat het om:
– het medisch dossier van moeder bij de zorgaanbieder vanaf in ieder geval 12 februari 2025 tot en met haar overlijden, aan te leveren door de zorgaanbieder;
– het medisch dossier van het ziekenhuis waarin moeder is overleden vanaf het moment van opname op 16 februari 2025 tot en met het overlijden, aan te leveren door de cliënt.
Wat betreft de geheimhoudingsplicht van hulpverleners ten aanzien van de inzage in het dossier van een overleden patiënt, wijst de commissie cliënt erop dat die geheimhoudingsplicht in een situatie als de onderhavige op grond van artikel 7:458a lid 1 sub c BW doorbroken kan worden. Nu de klachtonderdelen betreffende de tekortschietende behandeling van moeder door de zorgaanbieder tot kort voor haar overlijden, gegrond zijn bevonden, en de vraag dient te worden beantwoord in hoeverre een causaal verband bestaat tussen dit tekortschieten en het overlijden van moeder, stelt de commissie zich op het standpunt dat er voldoende aanleiding is om de geheimhoudingsplicht te doorbreken. Cliënt heeft naar het oordeel van de commissie een zwaarwegend belang tot inzage in het medisch dossier van zijn moeder.
De commissie zal partijen tot en met uiterlijk 17 mei 2026 in de gelegenheid stellen de aanvullende informatie aan te leveren. Mocht de informatie niet of niet volledig (tijdig) worden ingediend, dan zal de commissie zich beraden over hoe de procedure bij de commissie verder moet verlopen.
Indien de informatie wel tijdig en volledig wordt aangeleverd, dan zal opnieuw een mondelinge behandeling worden gehouden, waarvoor partijen wederom zullen worden uitgenodigd.
De commissie verzoekt de zorgaanbieder nu reeds nadrukkelijk om te verschijnen bij die behandeling.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– stelt de zorgaanbieder tot en met uiterlijk 17 mei 2026 in de gelegenheid om de volgende informatie bij de commissie in te dienen:
-
- het medisch dossier van moeder bij de zorgaanbieder vanaf in ieder geval 12 februari 2025 tot en met haar overlijden;
– stelt cliënt tot en met uiterlijk 17 mei 2026 in de gelegenheid om de volgende informatie bij de commissie in te dienen:
-
- het medisch dossier van het ziekenhuis waarin moeder is overleden vanaf het moment van opname op 16 februari 2025 tot en met het overlijden;
– iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. C. Koppelman, secretaris, op 13 maart 2026.