Commissie: Gehandicaptenzorg
Categorie: kwaliteit zorgverlening
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1312755/1325646
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een moeder heeft een klacht ingediend tegen Stichting Cordaan Groep over de zorg voor haar zoon met een verstandelijke beperking. Haar zoon woonde sinds september 2024 op een zorglocatie in Amsterdam. Volgens de moeder kreeg hij onvoldoende begeleiding, was de zorg niet veilig en waren er grote problemen met het personeel en de organisatie. Haar zoon voelde zich daardoor onveilig en verdrietig en verblijft sinds juni 2025 weer thuis. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd onderzocht de locatie en stelde vast dat de zorg op negen van de tien onderzochte normen niet of grotendeels niet voldeed. Cordaan erkende dat de zorg tekort was geschoten en gaf aan verbeteringen door te voeren. De moeder klaagde daarnaast over twee interne klachtenprocedures. Volgens haar waren deze niet onafhankelijk en niet zorgvuldig afgehandeld. De Geschillencommissie Gehandicaptenzorg oordeelt dat de zorg voor haar zoon inderdaad onvoldoende was. Dit onderdeel van de klacht is gegrond. Over de klachtenprocedures oordeelt de commissie anders: Cordaan heeft de geldende regels gevolgd. Dit onderdeel is daarom ongegrond. De moeder krijgt geen schadevergoeding, omdat zij niet voldoende heeft uitgelegd en onderbouwd welke schade zij heeft geleden. Cordaan moet wel het betaalde klachtengeld van € 52,50 terugbetalen.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënt)en
Stichting Cordaan Groep, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Samenvatting
De cliënt verwijt de zorgaanbieder tekort te zijn geschoten in de zorgverlening aan haar zoon en onzorgvuldig te hebben gehandeld in twee klachtenprocedures. De zorgaanbieder heeft erkend dat de
locatie in de zorg te kort is geschoten maar heeft betwist dat in de klachtenprocedures niet zorgvuldig is gehandeld. De commissie acht alleen het eerste klachtonderdeel gegrond en wijst de vordering tot
schadevergoeding af.
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 23 april 2026 te Den Haag. Beide partijen zijn verschenen en hebben ter zitting hun standpunt nader toegelicht
De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door de [naam], lid Raad van Bestuur, [naam], manager van de locatie van de zorgaanbieder en [naam], manager klachtenprocedure
De commissie heeft het volgende overwogen.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van zorgverlening aan de zoon van de cliënt en twee klachtenprocedures die volgens de cliënt onvoldoende zorgvuldig zijn uitgevoerd.
Standpunt van de cliënt
De zoon van de cliënt heeft een VG3-indicatie en is sinds 26 september 2024 in zorg bij de zorgaanbieder
op de locatie Overleg (hierna verder te noemen: de locatie).
De cliënt verwijt de zorgaanbieder het volgende.
I Kwaliteit van zorgverlening
De cliënt verwijt de zorgaanbieder ernstige tekortkomingen in de zorgverlening op de locatie. Volgens de cliënt is er sprake van:
– een structureel gebrek aan begeleiding;
– onveilige zorg en signalen van verwaarlozing van bewoners;
– een verziekte sfeer binnen het personele team waardoor de veiligheid in het geding komt;
– een extreem hoog ziekteverzuim;
– geen ontwikkelingsgerichte begeleiding;
– een ontbrekend beleid en toezicht tijdens avond- en nachtdiensten;
– geen transparantie over financiële middelen;
– een onrechtmatige inschrijving in de Basisregistratie Personen Amsterdam;
– achterstallig onderhoud en
– het achterhouden van interne audit- en verbetertrajecten.
Bovenstaande tekortkomingen hebben geleid tot een situatie waarin de zoon van de cliënt zich onveilig en verdrietig voelde. Sinds juni 2025 verblijft hij thuis, omdat terugkeer naar de locatie tot nu toe niet
verantwoord is.
De cliënt heeft bovenstaande klachten ook gemeld aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
De IGJ heeft in augustus 2025 een rapport uitgebracht waaruit blijkt dat de zorg op de locatie op negen van de tien normen niet voldoet.
II Onzorgvuldige klachtenprocedures
De cliënt heeft de eerste klachtenprocedure gestart op 6 januari 2025, de tweede op 16 april 2025. In beide gevallen is de behandeling van de klacht niet conform de wettelijke eisen (Wet kwaliteit, klachten
en geschillen zorg (Wkkgz)), noch conform de eigen klachtenprocedure van de zorgaanbieder, verlopen.
De cliënt verwijt de zorgaanbieder:
• gebrek aan onafhankelijkheid van de klachtenfunctionaris
De klachtenfunctionaris nam (buiten medeweten van de cliënt) deel aan een intern overleg met de locatiemanager en directie. De locatiemanager waarop de klacht van de cliënt betrekking heeft, benaderde
de cliënt rechtstreeks met een schriftelijk verweer, zonder tussenkomst van de klachtenfunctionaris. Dit ondermijnt een eerlijk en veilig proces. Er is geen sprake van zorgvuldig hoor en wederhoor.
• onvoldoende ondersteuning van de klager
De klachtenfunctionaris heeft haar wettelijke rol niet vervuld om de cliënt als klager actief bij te staan. De schriftelijke opsomming van de cliënt en bewijsmateriaal is niet volledig met de cliënt besproken of
beoordeeld door de klachtenfunctionaris. De tweede klachtenprocedure zou met urgentie worden behandeld. Dit is niet gebeurd. Na vele verzoeken om urgentie bij onder meer de klachtenfunctionaris, haar
manager, de vervangende domeindirecteur, de bestuurder, de locatiemanager, werd uiteindelijk, slechts vanwege veel druk van de zijde van de cliënt, de datum van 1 september 2025 geprikt.
• voortijdige beëindiging zonder zorgvuldige afronding
De klachtenprocedures zijn beide zonder duidelijke afronding gestaakt. Er is geen onafhankelijk verslag, geen formeel besluit over de klachten en geen evaluatie opgemaakt.
De Raad van Bestuur, en in het bijzonder [naam bestuurder] (verder te noemen: de bestuurder), was gedurende het gehele traject op de hoogte van de situatie. De cliënt heeft hem persoonlijk verzocht om
toezicht te houden en aanwezig te zijn bij het klachtgesprek, juist omdat de onafhankelijkheid en veiligheid van proces ernstig in het geding waren. De bestuurder weigerde dat verzoek en koos ervoor om zich
afzijdig te houden.
Dit bestuurlijk nalaten heeft er mede toe geleid dat er geen eerlijke klachtafhandeling heeft plaatsgevonden en dat de onderliggende problemen niet zijn opgelost.
Standpunt van de zorgaanbieder
Vanaf de start is de cliënt niet tevreden over de zorg voor haar zoon.
De zoon heeft na 1 juli 2025 niet meer geslapen op de locatie. Ondanks herhaalde verzoeken aan de moeder (de cliënt) om de zoon weer in zorg te brengen, is dit tot op heden niet gebeurd.
Kwaliteit van zorgverlening
De zorgaanbieder werkt aan verbetering van de zorg op de locatie zelf. De manager heeft de opdracht gekregen om verbeteringen door te voeren en hierover in gesprek te blijven met de cliënt. Daarbij is steeds
benadrukt dat structurele verbetering tijd vergt en dat het effect van de ingezette maatregelen pas na verloop van tijd objectief kan worden vastgesteld.
De zorgaanbieder heeft de cliënt nog de volgende alternatieve opties aangeboden:
– Nieuwe intake
– Plaatsing op de wachtlijst met voorrang op andere locaties
– Begeleiden naar een andere zorgorganisatie.
De cliënt accepteert de aangeboden alternatieve opties niet.
De zorgaanbieder is van mening dat de kwaliteit van zorg, mede naar aanleiding van de ingezette verbetermaatregelen, als toereikend kan worden beschouwd.
Eerste klachtenprocedure en tweede klachtenprocedure
De klachtenprocedure is opgepakt door de klachtenfunctionaris en de manager. Er vinden meerdere gesprekken plaats en verbeterpunten zijn benoemd. De zorgaanbieder benadrukt in deze fase dat de klachten serieus worden genomen en dat wordt ingezet op herstel van de samenwerking. De cliënt stelt in april 2025 dat de klachtenprocedure niet correct is uitgevoerd. Zij betwist de gevolgde stappen, keurt het klachtenverslag af en stelt dat zij onvoldoende inzage krijgt in audits, verbetertrajecten en veiligheidsmaatregelen. Zij vraagt om heropening van de klachtenprocedure en benadert daarnaast ook
management, directe en interne instanties. Er wordt besloten de klachten opnieuw in behandeling te laten nemen door een andere klachtenfunctionaris.
• Gebrek aan onafhankelijkheid van de klachtenfunctionaris
De overleggen tussen de klachtenfunctionaris en de manager en directie waren in het kader van hoor en wederhoor, beide partijen moeten in de klachtenprocedure de mogelijkheid hebben in vertrouwen hun kant
van het verhaal te vertellen. De cliënt was het hier niet mee eens. Om deze redenen zijn de geplande bemiddelingsgesprekken niet doorgegaan of uitgesteld.
Daarnaast geeft zij aan dat de manager zonder tussenkomst van de klachtenfunctionaris een verweer aan haar heeft gestuurd. Dit stuk was echter niet bedoeld als verweer, maar als praatstuk/leidraad in het gesprek wat de volgende dag gevoerd zou worden. Dit gesprek is vervolgens niet doorgegaan, omdat de cliënt het wel als een verweer zag.
• Onvoldoende ondersteuning van de cliënt
Er zijn meerdere gesprekken met de cliënt gevoerd over haar klacht met zowel de betrokken klachtenfunctionarissen als de manager van de klachtopvang. In deze gesprekken is er aandacht geweest voor de klachten en is er getracht hier ook een samenvatting van te geven door middel van een klachtbrief. Het beoordelen van bewijsmateriaal is geen taak van de klachtenfunctionaris volgens de Wkkgz. De klachtenfunctionaris is er voor het bemiddelen van de klacht en geeft geen oordeel en doet niet aan waarheidsvinding.
Het heropenen van de klachtenprocedure door de tweede klachtenfunctionaris is met spoed opgepakt. Echter doordat de cliënt zelf in de tussentijd de klacht escaleerde naar directie en Raad van Bestuur werd
de route van de klachtenprocedure onduidelijk. Ondanks gesprekken met directie en Raad van Bestuur gaf de cliënt te kennen dat de klachtenprocedure door moest lopen. Het was echter voor de
klachtenfunctionaris niet duidelijk wat zij hiervan verwachtte als de klacht al is geëscaleerd. Dit heeft voor onduidelijkheid en vertraging van de klachtenprocedure geleid.
• Voortijdige beëindiging zonder zorgvuldige afronding
De afronding van de eerste klachtenprocedure is gemarkeerd door een afhandelingsbrief naar aanleiding van het bemiddelingsgesprek wat is gevoerd.
De cliënt was het echter niet eens met de inhoud van deze brief. Omdat de cliënt het niet eens was met de werkwijze van de klachtenfunctionaris is besloten de procedure opnieuw op te starten. Deze procedure is beëindigd op 4 september 2025, omdat de cliënt die datum heeft aangegeven de klacht te willen voorleggen aan de Geschillencommissie. Op dat moment stopt de interne klachtenprocedure.
De zorgaanbieder is van mening dat de klacht dient te worden verworpen.
Beoordeling van het geschil
Bij de beoordeling van het klachtonderdeel met betrekking tot de kwaliteit van zorg geldt het volgende toetsingskader.
Tussen (de wettelijk vertegenwoordigers van) cliënt en de zorgaanbieder geldt een zorgverleningsovereenkomst. De verplichting die voor de zorgaanbieder uit deze overeenkomst voortvloeit, dient aangemerkt te worden als een inspanningsverplichting. Deze verplichting houdt in dat de zorgaanbieder tegenover de cliënt die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. De zorgaanbieder moet alle inspanningen verrichten die redelijkerwijs van hem gevergd kunnen worden om goede zorg aan cliënt te verlenen. Daarbij gaat het niet om de vraag – en het antwoord daarop – of de zorgverlening anders of zelfs beter had gekund, maar of de zorg binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de mogelijkheden die de zorgaanbieder ter beschikking staan.
Voor gegrondverklaring van de klacht is vereist dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de uitvoering van de zorgverleningsovereenkomst. Die tekortkoming moet bovendien aan de zorgaanbieder kunnen
worden verweten. Indien voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder jegens de cliënt toerekenbaar tekort is geschoten in de zorgplicht, kan de zorgaanbieder hiervoor aansprakelijk worden gesteld.
Met betrekking tot de klacht over de kwaliteit van zorg overweegt de commissie het volgende. Blijkens het rapport van het inspectiebezoek aan de locatie van de zorgaanbieder d.d. 13 mei 2025 voldoet de locatie
slechts aan één van de tien normen, aan acht normen grotendeels niet en aan één norm niet. Op het gebied van Persoonsgerichte zorg voldoen de zorgverleners grotendeels niet aan de normen
‘zorgverleners kennen de cliënt in zijn wensen en behoeften’, ‘de cliënten voeren zelf regie’ en ‘de cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip’. Ook op het gebied van deskundigheid van de
zorgverlener en het sturen van kwaliteit en veiligheid voldoen de zorgverleners respectievelijk de zorgaanbieder niet c.q. grotendeels niet aan de vereiste normen. Alleen aan de norm ‘de zorgaanbieder zorgt voor randvoorwaarden zodat de zorgverleners het medicatieproces verantwoord kunnen uitvoeren’ wordt door de zorgaanbieder voldaan.
De zorgaanbieder heeft het vorenstaande erkend en aangevoerd dat na het rapport op 25 februari 2026 een Plan van Aanpak is opgemaakt waarbij de locatie van de zorgaanbieder zich heeft ingezet om te komen tot een duurzame kwaliteitsverbetering voor cliënten, medewerkers en organisatie.
Zonder nader in te gaan op de specifieke bevindingen van het rapport van de IGJ, oordeelt de commissie dat de zorg aan de zoon van de cliënt evident is te kort geschoten en dat daarom dit klachtonderdeel
gegrond is.
Met betrekking tot de klacht aangaande de twee klachtenprocedures overweegt de commissie het volgende.
De klachtenregelingen zijn door de zorgaanbieder gevolgd. Het feit dat de cliënt het met de afhandeling van de eerste klacht niet eens was, vormde voor de zorgaanbieder geen verplichting om opnieuw – als een
extra service – een klachtenprocedure aan te bieden. Die tweede procedure is niet afgewikkeld omdat de cliënt ervoor gekozen heeft om naar de Geschillencommissie te gaan. In dat licht bezien kan niet worden
geconcludeerd dat de tweede klachtenprocedure niet op juiste wijze is gevolgd, mede gelet op de houding van de cliënt die blijkens de correspondentie tussen partijen het verloop van de procedure heeft bemoeilijkt.
De commissie oordeelt dit klachtonderdeel – mede gelet op de door de zorgaanbieder gegeven uitgebreide uitleg – daarom ongegrond.
Voor zover het verwijt aan de bestuurder met betrekking tot het weigeren van het verzoek van de cliënt en het zich afzijdig houden van de klachtenprocedure dient te worden beschouwd als een zelfstandige klacht, leidt dit niet tot een gegronde klacht, aangezien de commissie voor beoordeling van de klacht(en) zich in beginsel baseert op de klachten die zijn vermeld op het vragenformulier. Zulks geldt eveneens ten aanzien
van de in de brief van 5 november 2025 neergelegde verzoeken aan de commissie.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ten dele gegrond is.
De cliënt vordert een schadevergoeding van een nader te bepalen bedrag. Naar het oordeel van de commissie is de vordering onvoldoende gespecificeerd en onderbouwd zodat deze voor afwijzing gereedligt.
Wel zal, nu het eerste klachtonderdeel van de cliënt gegrond wordt verklaard, de zorgaanbieder ingevolge het reglement van de commissie aan de cliënt het door haar betaalde klachtengeld van € 52,50 dienen te vergoeden.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart het eerste klachtonderdeel met betrekking tot de zorgverlening van de cliënt gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door de cliënt betaalde klachtengeld van € 52,50 dient te voldoen binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies;
– wijst af het meer of anders gevorderde.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg, bestaande uit de heer mr. J.M.P. Drijkoningen, voorzitter, de heer drs. P. Quaedvlieg, de heer H.A. van Dam, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Land Smorenburg, secretaris, op 23 april 2026