Zorgaanbieder is niet verplicht om voorlichting over DBC-systematiek te geven

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Kosten    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 57397/81739

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt is chronisch patiënt en onder behandeling bij de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van de zorgaanbieder. Voor zijn behandeling moet hij jaarlijks gecontroleerd worden. In 2019 heeft hij gekozen voor een hoog eigen risico van € 885,–. Begin 2020 heeft hij een slokdarmbehandeling ondergaan bij de zorgaanbieder en in 2019 ontvangt hij de rekening (€ 716,–) van deze behandeling. De cliënt is niet geïnformeerd over de facturering. De zorgaanbieder vindt dat zij niet de plicht heeft om cliënten te informeren over wat zij kunnen aanspreken bij de zorgverzekering, dit moeten zij doen bij de zorgverzekeraar. De commissie oordeelt de klacht ongegrond, omdat de zorgaanbieder niet in de informatieplicht tekort is geschonden. De zorgaanbieder is niet verplicht om uit zichzelf voorlichting te geven over de Diagnose Behandelcombinatie (DBC)-systematiek en de financiële gevolgen daarvan. Deze informatie moet een cliënt opvragen bij de zorgverzekeraar.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënt], wonende te [woonplaats]

en

OLVG, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 22 juli 2021 te Den Haag.

Partijen zijn niet voor de zitting opgeroepen.

Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

Het geschil betreft het niet informeren door de zorgaanbieder van de cliënt over de financiële consequenties van een behandeling.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënt ondergaat al enige jaren slokdarmbehandeling bij de zorgaanbieder. In 2019 heeft de cliënt bewust gekozen voor hoog eigen risico van € 885,– en het niet laten verrichten van onderzoek. Behandeling is besproken met de arts van de zorgaanbieder, die heeft aangegeven dat behandeling in 2020 kon plaatsvinden. In januari 2020 heeft de cliënt behandeling ondergaan. De cliënt heeft echter toch in 2019 rekening ontvangen. Dit komt door de systematiek van de DBC (open in nov 2018 en met cyclus 90 en vervolgens 120 dagen, eindigend in nov 2019). De cliënt heeft hiervoor een rekening van ruim € 716,– moeten betalen. De cliënt is hierover niet geïnformeerd. Hij heeft telefonisch en per e-mail contact gehad met de NzA, die hem gelijk geeft. De jurist van de zorgaanbieder verwijst naar de wettelijke regeling en zorgplicht van de verzekeraar van de cliënt. De verzekeraar verwijst naar de zorgaanbieder.
De zorgaanbieder erkent hierin geen plicht te hebben, terwijl de oplossing eenvoudig is.
De financiële administratie van de zorgaanbieder wil graag helpen, maar mag dit wetgeving technisch niet aangezien dan sprake is van fraude. Door de teamleider MDL van de zorgaanbieder is opgemerkt dat de zorgaanbieder alleen verantwoordelijk is voor medische informatie. De cliënt vindt dit kwalijk. De cliënt vraagt bemiddeling van de commissie.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder is van oordeel dat de commissie niet bevoegd is tot het in behandeling nemen van deze klacht. Dit betreft een klacht over de DBC-systematiek, die ook volgens de commissie zelf niet onder haar klachtenregeling valt. De cliënt dient zich hiervoor te wenden tot de Geschillencommissie van de Zorgverzekeraars, wat hem ook meerdere malen is meegegeven door de zorgaanbieder. Indien de commissie van oordeel is dat dit anders is, dan wil de zorgaanbieder het volgende opmerken.

De cliënt is chronisch patiënt en hij is onder behandeling van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van de zorgaanbieder. Voor zijn behandeling dient hij jaarlijks gecontroleerd te worden. Dit betreft verzekerde zorg. Er is voor de behandeling een DBC geopend op 21 december 2018, die is opgevolgd door drie vervolg DBC’s. De behandeling van de cliënt in januari 2020 viel nog in de laatste vervolg DBC, die in 2019 was geopend. Zijn klacht gaat erover dat hij door het ziekenhuis geïnformeerd had moeten worden dat zijn eigen risico van 2019 zou worden aangesproken voor de behandeling in 2020. Het is algemeen aanvaard dat het niet aan de zorgverleners is om verzekerden te informeren over hun aanspraken op de zorgverzekering, maar aan de zorgverzekeraars. Ook patiënten hebben daarin een eigen verantwoordelijkheid. Daarbij komt dat de Geschillencommissie Zorg zich al heeft uitgelaten over een informatieplicht van zorginstellingen ter zake de DBC. De zorgaanbieder wil benadrukken dat in het overleg tussen de NVZ en de Geschillencommissie Zorg is afgesproken om DBC disputen niet te laten behandelen door de commissie. De zorginstellingen kunnen de DBC regels niet eenzijdig aanpassen en zijn gebonden aan de systematiek. Het ligt op de weg van de zorgverzekeraars om hun verzekerden hierover in te lichten. Als er bij ieder dispuut over de toepassing van de DBC regels de weg naar de Geschillencommissie open zou liggen, dan zou er een drukmiddel kunnen ontstaan om de zorgkosten van de patiënt te vergoeden, nu de behandelingskosten voor de zorginstellingen bij de commissie veel hoger kunnen zijn dan het bedrag dat gevorderd wordt door de klager. Dat kan toch niet de bedoeling zijn van de afspraken. Ook wil de zorgaanbieder aangeven dat het risico voor het jaarlijks aanpassen van het eigen risico dient te liggen bij de patiënt. Deze krijgt voor een hoger eigen risico ook een lagere premie en daarbij behoort de kans dat het eigen risico wordt aangesproken als de zorgkosten hoger uitvallen. De cliënt is vele malen geïnformeerd over de systematiek van DBC’s en de voormelde oordelen van de Geschillencommissie zijn hem toegezonden. Desondanks heeft hij zich tot de commissie gewend en jaagt daarmee de zorgaanbieder op kosten, terwijl het een landelijk systeem betreft waarover hij zich beklaagt. Het geheel beziend verzoekt de zorgaanbieder de commissie om zich primair onbevoegd te achten om de klacht te behandelen of subsidiair om de klacht ongegrond te verklaren.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Uit de stukken blijkt dat eerst dient te worden vastgesteld of de commissie bevoegd is het geschil te behandelen. De zorgaanbieder stelt dat onderhavige klacht niet onder het reglement van de commissie valt. De commissie concludeert dat een zorgverzekeraar zich baseert op de wijze waarop de DBC’s door de zorgaanbieder zijn geopend. Aangezien de zorgaanbieder de eerste DBC in 2018 heeft geopend en de behandeling van de cliënt nog in de derde vervolg DBC viel, die in 2019 was geopend, mocht de zorgverzekeraar, gelet op de systematiek van de DBC het eigen risico voor 2019 in rekening brengen. Voor de zorgverzekeraar is de handelwijze van de zorgaanbieder in dit geval dus leidend. De commissie is dientengevolge van oordeel dat sprake is van een geschil tussen klager en de zorgaanbieder.
De zorgaanbieder bepaalt op welk moment een DBC wordt geopend. De commissie is, anders dan de zorgaanbieder, van oordeel dat de klacht ziet op de uitvoering van de behandelovereenkomst en niet op de financiële vergoeding van de geleverde zorg. De klacht van de cliënt ziet immers niet op de vergoeding van de zorgverzekeraar maar op het feit dat voor zijn behandeling in 2020 het eigen risico over 2019 is aangesproken en hij van mening is dat de zorgaanbieder hem hierover niet (juist) heeft geïnformeerd.
Op grond van het voorgaande acht de commissie zich bevoegd het geschil te behandelen.

Bij de inhoudelijke beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen de cliënt en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). De commissie is van oordeel dat in deze casus de juiste toepassing van de regelgeving betreffende de DBC-systematiek ook onderdeel is van de behandelovereenkomst, nu op grond van de behandelovereenkomst de DBC’s worden geopend.

De commissie dient de vraag te beantwoorden of de zorgaanbieder tekort is geschoten in de informatieplicht jegens de cliënt. Meer in het bijzonder is in dit geval de vraag aan de orde of op de zorgaanbieder de verplichting rust om voorlichting te geven over de DBC-systematiek en de financiële gevolgen daarvan voor een patiënt. De commissie is van oordeel dat dit in beginsel niet het geval is.
Zoals ook in eerdere uitspraken van de commissie is geoordeeld, strekt de verplichting tot voorlichting van de hulpverlener in het kader van een behandelingsovereenkomst zich op grond van artikel 7:448 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek uit over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Op het ziekenhuis rust niet de verplichting om uit zichzelf voorlichting te geven omtrent de DBC-systematiek en de facturering door de zorgverzekeraar. Niet gesteld of gebleken is dat de cliënt uitdrukkelijk aan de zorgaanbieder heeft gevraagd naar de DBC-systematiek en de facturering door de zorgverzekeraar.
Nu het niet uit zichzelf geven van voorlichting omtrent de DBC-systematiek door de zorgaanbieder aan de cliënt niet kan worden aangemerkt als een tekort schieten in de informatieplicht, is in het onderhavige geval geen sprake van een te kort schieten door de zorgaanbieder in de uitvoering van een verplichting uit de behandelovereenkomst met de cliënt.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van de cliënt ongegrond.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, de heer drs. S. Greuters, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 22 juli 2021.