Commissie: Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg
Categorie: bejegening
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1353667/1354211
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over ?
De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg behandelde de klacht van een cliënt die sinds maart 2026 vrijwillig op een zorglocatie woont. De cliënt vond onder meer dat de woning niet bij hem paste, dat hij verplicht dagbesteding moest volgen, dat hij onvoldoende passende zorg kreeg en dat hij graag naar een andere woonplek wilde verhuizen. De commissie oordeelde dat een deel van de klachten niet onder haar bevoegdheid viel, omdat deze niet gingen over onvrijwillige zorg. Wel stelde de commissie vast dat de verplichte dagbesteding en de beperkingen rond het verlaten van de zorglocatie feitelijk vormen van onvrijwillige zorg waren. Deze maatregelen waren volgens de commissie onvoldoende volgens de regels van de Wet zorg en dwang (Wzd) vastgelegd en beoordeeld. Daarom werden de klachten over de verplichte dagbesteding en het passende zorgaanbod gegrond verklaard. De zorgverantwoordelijke moet hierover alsnog een officiële beslissing nemen volgens de Wzd. Daarnaast stelde de commissie vast dat de dossiervorming en de uitvoering van de wettelijke procedures onvoldoende zorgvuldig waren vastgelegd.
De volledige uitspraak
Inzake de klacht van
de heer [naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de klager)
en
ASVZ, gevestigd te Sliedrecht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
De procedure
De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg (hierna: de commissie) heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het klachtschrift is op 19 augustus 2026 door de klager naar de commissie gestuurd ter behandeling.
De commissie heeft de zorgaanbieder de gelegenheid gegeven schriftelijk op de klacht te reageren. De
commissie heeft het verweerschrift met stukken op 28 augustus 2026 ontvangen. Partijen hebben kennisgenomen van elkaars stukken.
De online hoorzitting, ter bespreking van de klacht, heeft plaatsgevonden op 3 september 2026. Aan de zitting hebben deelgenomen: de klager zelf, bijgestaan door de heer [naam] (teamleider en voorheen persoonlijk begeleider). Namens de zorgaanbieder waren aanwezig: de heer [naam] (sectormanager) en mevrouw drs. [naam] (Orthopedagoog-Generalist).
Feiten en omstandigheden
De commissie gaat op grond van de schriftelijke stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht uit van de volgende feiten.
In maart 2026 is de klager op de zorglocatie komen wonen. Sprake is van een vrijwillige opname, er is geen rechterlijke machtiging afgegeven.
De klacht
De klacht betreft het wonen op de zorglocatie van de zorgaanbieder en de zorgverlening door de zorgaanbieder aan klager.
Klager heeft zes klachtpunten ingediend, kort samengevat betreffen deze het volgende:
1. de woning is niet ingericht op wat klager nodig heeft;
2. verplichte dagbesteding;
3. werkwijze zorgaanbieder;
4. passend zorgaanbod;
5. begeleiding door de zorgaanbieder;
6. diagnose.
Ad. 1. De woning is niet ingericht op wat klager nodig heeft
De woning is ingericht op cliënten die niet voor zichzelf kunnen zorgen. Daar is in het geval van klager geen sprake van, klager kan prima voor zichzelf zorgen. Hij kan koken, wassen, werken en zichzelf vermaken. Hij weet wat wel en niet veilig is en wat er wel/niet mag in het kader van de wet.
Ad. 2. Verplichte dagbesteding
Klager wordt geremd in zijn groei. Hij moet verplicht dagbesteding volgen. Hier is klager het niet mee eens. Klager heeft in het verleden een vast contract gehad in de horeca en heeft ook als lasser gewerkt. Klager snapt niet waarom nu ingezet is op dagbesteding, dit past niet bij hem.
Ad. 3. Werkwijze zorgaanbieder
De zorgaanbieder stelt dat ze een Triple-C behandeling bieden, maar dit is niet juist. Het gaat ten koste van cliënten en er wordt ten onrechte geweld toegepast. Er wordt gedreigd en afspraken worden niet nagekomen. Dit terwijl de cliënt centraal zou moeten staan op basis van Triple-C.
Ad. 4. Passend zorgaanbod
Klager heeft een ander zorgaanbod, in de vorm van pleegouders, gevonden en wil hier gebruik van maken maar wordt hierin tegengewerkt door de zorgaanbieder. Dit terwijl het binnen de zorglocatie niet goed met de klager gaat. Hij is vermagerd door de stress die het verblijven op de zorglocatie met zich meebrengt. Hij maakt zich zorgen over zijn ontwikkeling en heeft het gevoel hierin stil te staan.
Ad. 5. Begeleiding door de zorgaanbieder
Klager maakt zich zorgen over de begeleiding die door de zorgaanbieder wordt geboden. Met name ten aanzien van andere cliënten omdat zij niet voor zichzelf op kunnen komen. Klager kan dit gelukkig wel en gaat zelf op onderzoek uit en brengt dingen aan het licht als deze niet kloppen. Hij heeft de politie ook al eens moeten bellen vanwege een mishandeling door personeel van de zorgaanbieder. Het gaat overigens vaker om mentale mishandelingen dan fysieke mishandelingen. Klager maakt zich zorgen over wat zich allemaal voordoet. Hij is op de hoogte van pesten, verwaarlozen en psychisch martelen van een medebewoonster die als gevolg daarvan meermaals in het ziekenhuis terecht is gekomen. Klager heeft ook meerdere malen hulp moeten verlenen en is mede als gevolg daarvan gediagnosticeerd met PTSS. Zijn klachten in het kader van de PTSS zijn door het verblijf bij de zorgaanbieder versterkt en zijn situatie is verslechterd.
Ad. 6. Diagnose
De zorgaanbieder gaat uit van een uitslag van een IQ-test die is afgenomen terwijl klager onder invloed van medicijnen was en in een periode dat klager (onterecht) in forensische zorg zat. Klager is tot de afname van deze IQ-test gedwongen en is het niet eens met de score die hieruit is gevolgd. Er is een testuitslag van jaren eerder, vrijwillig afgenomen in het kader van plaatsing op de middelbare school, waaruit een veel hoger IQ is gevolgd. Klager is van mening dat de zorgaanbieder, op basis van de laatste IQ-test, een foutieve inschatting maakt ten aanzien van het IQ van klager en dat de zorgaanbieder hem onvoldoende serieus neemt. De zorgaanbieder verstrekt hem nog altijd de medicatie die hij in de forensische zorg verplicht kreeg, klager weigert deze medicatie en dit heeft nog niet tot incidenten geleid.
De klager is van mening dat zijn opname niet langer gerechtvaardigd is. Hij wil de zorglocatie verlaten en verblijven bij de door hemzelf gevonden pleegouders.
Het verweer
De klager is vrijwillig opgenomen en wordt niet verhinderd de zorglocatie te verlaten. Zijn behandeling is vrijwillig maar niet vrijblijvend. Er wordt gewerkt vanuit een behandeling en een behandelplan. Hij verblijft op de huidige zorglocatie sinds maart 2026.
Bij klager is sprake van een disharmonisch intelligentieprofiel en informatieverwerkingsproblematiek. Uit de Adapt (2024) en de VABS (2026) komt naar voren dat klager beneden gemiddeld functioneert op het gebied van adaptieve vaardigheden. De emotionele ontwikkeling van klager staat veelal in het teken van de eerste individuatiefase. Het ontdekken van eigen wil en het creëren van autonomie zijn belangrijke thema’s voor klager. De emoties kunnen hierbij behoorlijk ongefilterd zijn. Er is voorts sprake van ADHD, autisme en PTSS.
Op de klachtpunten is het volgende verweer gevoerd.
Ad. 1. De woning is niet ingericht op wat klager nodig heeft
Klager heeft het gevoel dat hij meer mogelijkheden heeft dan andere bewoners en dat hij om die reden niet past op de huidige zorglocatie. Klager kent een andere voorgeschiedenis dan de overige bewoners, waarbij hij meer eigen regie heeft gehad, maar de begeleidingsbehoefte is vergelijkbaar. Alle bewoners hebben kwetsbaarheden op het gebied van gedrag en risico op ernstig nadeel, zodat de klacht hieromtrent niet wordt herkend door de zorgaanbieder.
Ad. 2. Verplichte dagbesteding
Het is klager, hoewel hij tijdelijke banen heeft gehad, niet gelukt zichzelf staande te houden en een gezond dag- en nachtritme te handhaven. Er hebben zich diverse incidenten voorgedaan waarbij sprake is geweest van grote maatschappelijke impact. Er is sinds het moment dat klager op de zorglocatie is komen wonen ingezet op vijf dagen dagbesteding, dit is gebaseerd op de dagbestedingsindicatie die klager heeft. Klager kan dit met deze begeleidingsintensiteit heel goed aan. Afgesproken is te kijken naar de interesses die klager heeft om de dagbesteding aantrekkelijker te maken. Er is geen sprake van toepassing van onvrijwillige zorg. Een overgang naar (onbegeleid) werken in het vrije bedrijf zou op dit moment -naar inschatting van de zorgaanbieder- overvragend zijn.
Ad. 3. Werkwijze zorgaanbieder
De behandeling wordt vormgegeven met behulp van de Triple-C methodiek. Geweld toepassen, dreigen met geweld of afspraken niet nakomen passen niet binnen de behandelvisie van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder herkent zich niet in het door klager geschetste en betwist het door klager in dit kader gestelde.
Ad. 4. Passend zorgaanbod
De zorgaanbieder herkent de klacht niet. De zorgaanbieder merkt daarbij op dat klager vrijwillig is opgenomen. Als er andere aanbieders zijn die passende ondersteuning kunnen bieden kan dit worden verkend. Er dient in dat geval wel een gesprek plaats te vinden met de partijen en de curator van klager. Er is, vooralsnog, geen contact geweest met de door klager benoemde ‘pleegouders’. Passend aanbod is in het verleden lastig gebleken, veel aanbieders vonden het gedrag van klager erg complex en uitdagend.
Ad 5. Begeleiding door de zorgaanbieder
Het is vervelend te constateren dat klager het gevoel heeft op te moeten komen voor andere bewoners, ook voor bewoners waarmee hij niet (meer) samenwoont, maar ook dat hij nog regelmatig terug moet denken aan vervelende situaties die hij daarbij heeft meegemaakt. Het blijft belangrijk dat klager traumatherapie krijgt en hierbij aangeeft dat hij dit soort ervaringen en gevoelens heeft.
Ad. 6. Diagnose
Er zijn voor zover de zorgaanbieder bekend vijf intelligentietesten afgenomen en deze bevatten over het algemeen genomen onderling geen grote afwijkingen. Het door klager genoemde hoge IQ herkent de zorgaanbieder niet en is ook niet in het dossier van klager terug te vinden. Voor wat betreft de medicatie wordt geen dwang toegepast door de zorgaanbieder.
Klager kijkt anders naar de mogelijkheden en kwetsbaarheden dan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder benadrukt dat niet wordt bepaald waar klager woont. Er is in 2024 voor de organisatie van de zorgaanbieder gekozen en de zorgaanbieder is er van overtuigd dat de behandeling die wordt geboden passend is in de situatie van klager. Het staat klager vrij een andere aanbieder te zoeken.
Dat de curator van klager zijn ontslag heeft gevraagd bij de rechtbank en de beoogde curator zich heeft teruggetrokken maakt een en ander er niet eenvoudiger op. Deze ondersteuning wordt door de zorgaanbieder noodzakelijk geacht.
De zorgaanbieder benadrukt dat de klachten grotendeels gaan over de manier waarop klager zijn wonen, begeleiding en mogelijkheden ervaart en niet over beslissingen of verplichtingen in het kader van de Wet zorg en dwang (Wzd). De zorgaanbieder is daarom van mening dat de commissie niet bevoegd is over de klachten te oordelen. Voor zover de commissie één of meer klachtonderdelen toch als Wzd-klacht aanmerkt verzoekt de zorgaanbieder de commissie deze ongegrond te verklaren.
Overwegingen en conclusies
Voor zover het verweer (klager is vrijwillig opgenomen en wordt niet verhinderd de zorglocatie te verlaten) inhoudt dat de Wzd niet van toepassing is omdat er geen sprake is van onvrijwillige zorg wordt dit verworpen omdat ter zitting door de zorgaanbieder is verklaard dat klager weliswaar vrijwillig is opgenomen maar de zorginstelling nu alleen mag verlaten als hij aangeeft naar welke zorginstelling hij wil gaan en het in die zorginstelling aangeboden zorgplan volgens de zorgaanbieder passend is. Daarbij komt dat de zorgaanbieder in deze zaak zelf uitvoering heeft gegeven aan procedures op grond van de Wzd.
Dat brengt mee dat in casu sprake is van onvrijwillige zorg en klager daarmee onder de Wzd valt.
Toetsingskader
Cliënten die onder de reikwijdte van de Wzd vallen en die zorg van een zorgaanbieder als bedoeld in de Wzd ontvangen, kunnen zich voor een aantal limitatief opgesomde klachten (artikel 55 lid 1 onder a t/m f Wzd) wenden tot de commissie. Het gaat dan om klachten over:
• de vraag of een cliënt in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van een beslissing die hem betreft, bedoeld in artikel 3, tweede lid of in artikel 22, tiende lid, onderdeel c;
• het in het zorgplan opnemen van onvrijwillige zorg, alsmede de instemming met en het informeren over de verlening van onvrijwillige zorg door de zorgverantwoordelijke, bedoeld in de artikelen 10 en 11;
• het uitvoeren van het zorgplan, bedoeld in de artikelen 12 en 13, voor zover dat betrekking heeft op onvrijwillige zorg;
• zorg in onvoorziene situaties, als bedoeld in artikel 15;
• het bijhouden van een dossier, als bedoeld in artikel 16, voor zover dat betrekking heeft op onvrijwillige zorg;
• verlof of ontslag, als bedoeld in de artikelen 47 en 48.
De commissie is niet bevoegd te oordelen over andere klachten, daarvoor zijn andere commissies in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) aangewezen.
Bevoegdheid
De klachtpunten onder 1 (de woning is niet ingericht op wat klager nodig heeft), 3 (werkwijze zorgaanbieder), 5 (begeleiding door de zorgaanbieder) en 6 (diagnose) vallen niet binnen de bovenstaande limitatieve opsomming zodat de commissie niet bevoegd is over deze klachten te oordelen. Er zijn, zoals bovenstaand reeds beschreven, andere commissies aangesteld om klachten in het kader van de Wkkgz te behandelen. Voor behandeling van de klachtpunten onder 1, 3, 5 en 6 dient klager zich derhalve tot een andere commissie te wenden.
Het uitvoeren van het zorgplan daarentegen, voor zover dat betrekking heeft op onvrijwillige zorg, is een onderwerp waarover op grond van artikel 55 lid 1 sub c bij de commissie kan worden geklaagd. De klager heeft, weliswaar niet expliciet geklaagd over toepassing van onvrijwillige zorg maar de commissie heeft op grond van de stukken en hetgeen ter zitting besproken is het door klager – schriftelijk en mondeling -aangevoerde wel zo geïnterpreteerd. Gelet daarop is de commissie bevoegd over deze klacht te oordelen.
Ontvankelijkheid klager
Uit de stukken en het besprokene ter zitting is gebleken dat de klacht is ingediend door klager zelf. Er is een curator aangesteld, maar deze heeft bij de rechtbank haar ontslag gevraagd.
Uit artikel 55 lid 1 Wzd volgt dat een klager zelfstandig een klacht kan indienen bij de commissie. Dit is ook van toepassing indien voor de klager een curator is aangesteld. Van belang hierbij is of een klager wilsbekwaam wordt geacht voor indiening van de klacht. Nu de klager in redelijkheid de weg naar de commissie heeft gevonden, zelf de klacht heeft ingediend (al dan niet met hulp van de cliëntvertrouwenspersoon) en ter zitting zelf zijn klacht inhoudelijk (voldoende) heeft toegelicht, acht de commissie de klager ter zake wilsbekwaam.
Gelet op het bovenstaande kan de klager in zijn twee andere klachtpunten, te weten: de klacht onder 2 (verplichte dagbesteding) en de klacht onder 4 (passend zorgaanbod) worden ontvangen.
Uit de stukken en hetgeen ter zitting is verklaard door de zorgaanbieder volgt dat de inzet van de maatregelen noodzakelijk wordt geacht om ernstig nadeel te voorkomen en de veiligheid van de klager te garanderen en gezondheidsproblemen te voorkomen. Dit wil echter niet zeggen dat bij de maatregelen de Wzd niet moet worden gevolgd. De zorgaanbieder kan met andere woorden wel onvrijwillige zorg uitvoeren maar dit moet wel met de juiste rechtsbescherming voor de cliënt worden gedaan.
Verplichte dagbesteding
Ten aanzien van dit klachtonderdeel overweegt de commissie dat het klager gaat om de (intensieve) begeleiding, de verplichte dagbesteding daaronder begrepen. Wanneer de wijze van begeleiding en behandeling een beperking in de vrijheid het eigen leven in te richten oplevert, zoals ook in het onderhavige geval, en wanneer hier verzet tegen is, dan betekent het dat er sprake is van onvrijwillige zorg.
Klager wordt begeleid en behandeld met Triple-C en dit maakt wezenlijk onderdeel uit van zijn zorgplan en dagprogramma. De commissie merkt daarbij op dat ook in dergelijke gevallen de dagbesteding niet mag worden verplicht of betrokkene niet mag worden gedwongen deel te nemen aan de dagbesteding tenzij dit via de Wzd is afgewogen en geregeld.
Op zorginhoudelijke gronden acht de commissie goede redenen aanwezig om deze vorm van onvrijwillige zorg in te zetten en het handelen proportioneel en subsidiair. Het beoogde doel (voorkomen van ernstig nadeel door te zorgen dat klager niet in passiviteit en/of afhankelijkheid belandt) maakt dat deze aanpak aangewezen is, ook al is klager het hier niet altijd mee eens. Gelet op de wijze waarop de begeleidingsmethodiek in het dagelijks leven van klager ingrijpt en het verzet van klager in deze had dit als onvrijwillige zorg (beperking in de vrijheid het eigen leven in te richten door iets te moeten doen of laten; artikel 2 lid 1 sub h Wzd) ingekaderd dienen te worden. De ‘onvoorwaardelijke ondersteuning van de begeleider’ en ‘voorspelbare activiteiten’ als het ‘samen met begeleiding kijken naar een passende dagbesteding’ is door de zorgverantwoordelijke ten onrechte benoemd onder de Wzd registratie ’24 uurs toezicht’, omdat de klager een duidelijke dwang ervaart om handelingen uit te voeren terwijl hij zich daartegen verzet. De commissie is van oordeel dat verplichte dagbesteding -bij verzet- als zelfstandige vorm van onvrijwillige zorg geregistreerd dient te worden.
Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond. De zorgverantwoordelijke dient hierover gelet op artikel 10 Wzd e.v. alsnog een Wzd beslissing te nemen.
Passend zorgaanbod
Uit de klacht volgt dat klager heel graag elders wil verblijven, klager stelt dat hij dit al geruime tijd bij de zorgaanbieder kenbaar heeft gemaakt maar hier geen gehoor aan wordt gegeven.
De commissie dient te beoordelen of de aan klager verleende zorg gepaard gaat met onvrijwillige zorg als bedoeld in de wet. Naar het oordeel van de commissie is daarvan sprake. Aan klager is zorg met ’24 uurs toezicht’ opgelegd. Deze maatregel heeft tot gevolg dat klager in zijn bewegingsvrijheid is beperkt. De zorgaanbieder heeft echter niet gemotiveerd op welke wettelijke basis zij bevoegd is deze beperking aan klager op te leggen.
Door de zorginstelling is overigens ten onrechte deze onvrijwillige zorg:
– niet als zodanig herkend, afgewogen en geregistreerd;
– niet aangetoond dat zij heeft voldaan aan de eisen die de Wzd stelt aan het vastleggen en uitvoeren van deze onvrijwillige zorg.
Zij heeft volstaan met een en ander min of meer te benoemen onder de Wzd registratie ’24 uurs toezicht’ hetgeen zoals hiervoor reeds overwogen onvoldoende is.
De commissie merkt voorts op dat het in beslagnemen van het ID-bewijs van klager, zoals door de zorgverantwoordelijke benoemd onder de Wzd registratie ‘Overig beperkingen eigen leven in te richten’ een beperking van de bewegingsvrijheid oplevert. De commissie heeft het stappenplan Wzd beoordeeld en acht onvoldoende beschreven waaruit het ernstig nadeel ten aanzien van het ID-bewijs bestaat. Door de zorgaanbieder is ook ter zitting desgevraagd niet de noodzaak van het innemen van het ID-bewijs op enigerlei wijze enigszins aannemelijk gemaakt. Een duidelijk afbouwplan ontbreekt eveneens.
Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond, met opdracht aan de zorgverantwoordelijke (ex. artikel 56b lid 4 Wzd) om hierover alsnog een Wzd beslissing op basis van artikel 10 Wzd e.v. te nemen.
De commissie merkt ten overvloede nog op dat de zorgaanbieder onvoldoende heeft aangetoond dat de bij of krachtens de Wzd voorgeschreven procedures en voorschriften strikt en zorgvuldig zijn nageleefd.
In het bijzonder is niet gebleken dat de Wzd-functionaris tijdig en aantoonbaar bij de toepassing van onvrijwillige zorg is betrokken. Dat de commissie tijdens de hoorzitting mondeling is geïnformeerd over het standpunt van de Wzd functionaris doet daaraan niet af. Daarnaast is onvoldoende inzichtelijk door wie de overgelegde rapportages (waaronder wilsonbekwaamheidsbeoordeling) zijn opgesteld, waardoor niet kan worden vastgesteld of deze afkomstig zijn van daartoe gekwalificeerde personen. Ook ontbreken verslagen van de gesprekken die met klager zijn gevoerd over de genomen maatregelen, hetgeen een tekortkoming in de dossiervorming oplevert.
De commissie benadrukt dat de zorgaanbieder niet alleen gehouden is de Wzd-procedures daadwerkelijk te volgen, maar tevens zorg dient te dragen voor een volledige, controleerbare en inzichtelijke vastlegging daarvan in het dossier. Mondelinge toelichtingen achteraf kunnen het ontbreken van een dergelijke schriftelijke en verifieerbare vastlegging niet herstellen. De zorgaanbieder dient haar werkwijze dan ook zodanig in te richten dat de betrokkenheid van de Wzd-functionaris, de identiteit en kwalificaties van de opstellers van rapportages en de inhoud en uitkomst van met de cliënt gevoerde gesprekken steeds kenbaar en controleerbaar zijn.
Gelet op het hiervoor overwogene wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart zich niet bevoegd ter zake van de onder 1, 3, 5 en 6 geformuleerde klachten;
– verklaart de klachten onder 2 en 4 gegrond met opdracht aan de zorgverantwoordelijke ter zake van de in die klachten aan de orde zijnde onderwerpen alsnog een Wzd beslissing op basis van artikel 10 Wzd e.v. te nemen;
– wijst het meer en/of anders verzochte af.
Rechtsmiddel
Partijen kunnen, binnen zes weken na de dag waarop de commissie deze beslissing aan partijen heeft
medegedeeld (dat wil zeggen: binnen zes weken na de dag waarop partijen gemeld is dat zij deze beslissing kunnen downloaden van het netwerk van de KCOZ), een verzoekschrift indienen bij de rechter ter verkrijging van een beslissing over de klacht (zie artikel 56c Wet zorg en dwang).
Aldus beslist door de Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw dr. L. Verhaar, de heer mr. S. Stulp, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. D. le Pair, secretaris, op 3 september 2026.
mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans