Commissie: Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg
Categorie: onvrijwillige zorg
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Uitspraak
Uitkomst: onbevoegd
Referentiecode:
1356867/1358067
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een man heeft een klacht ingediend tegen zorgorganisatie Stichting Zorggroep Florence over de mondzorg van zijn partner, die in woonzorgcentrum Dekkersduin verblijft. De vrouw verzet zich regelmatig tegen de dagelijkse verzorging, waaronder het poetsen en behandelen van haar gebit. Volgens de man en hun dochter krijgt zij daardoor onvoldoende mondzorg en ontstaan er ernstige problemen met haar gebit. Zij vinden dat de zorgorganisatie eerder andere oplossingen had moeten proberen en zo nodig onvrijwillige mondzorg had moeten inzetten. Ook klagen zij over de vastlegging van de zorgafspraken en hun betrokkenheid bij beslissingen. De zorgorganisatie stelt dat medewerkers dagelijks mondzorg aanbieden, dat verschillende behandelingen zijn geprobeerd en dat de familie voldoende bij het zorgplan is betrokken. De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg stelt vast dat er nog geen officiële beslissing is genomen om onvrijwillige mondzorg toe te passen. De klacht gaat volgens de commissie daarom vooral over zorg die niet wordt gegeven, en niet over een beslissing waarover zij volgens de Wet zorg en dwang mag oordelen. De commissie verklaart zich onbevoegd en beoordeelt de klachten niet inhoudelijk. De familie kan de klachten over de kwaliteit van de mondzorg wel laten behandelen via de klachtenprocedure voor gewone zorg. Volgens de uitspraak heeft de man daar al een klacht ingediend.
De volledige uitspraak
Inzake de klacht van
[naam] (hierna te noemen: klager)partner en vertegenwoordiger van [naam] (hierna te noemen: cliënte)
en
Stichting Zorggroep Florence, gevestigd te Rijswijk ZH
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
De procedure
De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg (hierna: de commissie) heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het klachtschrift is op 3 september 2026 door de cliëntenvertrouwenspersoon (verder: CVP) op verzoek van klager naar de commissie gestuurd.
De commissie heeft de zorgaanbieder de gelegenheid gegeven schriftelijk op de klacht te reageren. De
commissie heeft het verweerschrift op 28 september 2026 ontvangen. Partijen hebben kennisgenomen van elkaars stukken.
De online hoorzitting heeft plaatsgevonden op 2 oktober 2026. Aan de zitting hebben deelgenomen: klager zelf, bijgestaan door zijn dochter [naam], en [naam] (CVP). Namens de zorgaanbieder waren aanwezig: [naam] (manager zorgaanbieder locatie Dekkersduin), [naam](basisarts) en [naam] (arts specialist ouderengeneeskunde).
Feiten en omstandigheden
De commissie gaat op grond van de schriftelijke stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht uit van de volgende feiten.
Cliënte verblijft in woonzorgcentrum Dekkersduin, een locatie van de instelling van de zorgaanbieder. Cliënte toont verzet in de algemene dagelijkse levensverrichtingen (verder: ADL), zo ook bij de mondzorg. Sinds 17 juli 2024 is sprake van een actief stappenplan voor haar ADL, laatstelijk geëvalueerd op
30 juni 2026.
De klacht
Klachtonderdeel 1
Onder verwijzing naar artikel 55 lid 1, sub b, van de Wet zorg en dwang (hierna: Wzd) is bij de besluitvorming rond de voorgenomen tandheelkundige behandeling onder narcose geen zorgvuldig stappenplan gevolgd. Eerder is onvoldoende uitvoering gegeven aan minder ingrijpende maatregelen voor mondzorg en alternatieven ten aanzien van mondzorg waardoor te laat passende interventies zijn ingezet, ondanks het bestaande ernstig nadeel. Hierdoor resteerde uiteindelijk alleen een behandeling onder narcose. Er is te lang gewacht met de inzet van onvrijwillige zorg en externe deskundigen, waardoor minder ingrijpende alternatieven niet langer beschikbaar waren.
Klachtonderdeel 2
Onder verwijzing naar artikel 55 lid 1, sub c en sub e, van de Wzd, is klager het niet eens met het opgestelde uittreksel van het signaleringsplan, omdat daarin essentiële observaties, interventies en evaluatiegegevens ontbreken. Hierdoor zou onvoldoende kunnen worden beoordeeld of de minst ingrijpende vorm van onvrijwillige zorg wordt toegepast. Daarnaast ontbreekt adequate rapportage over duur en frequentie van de maatregel en is het gewijzigde signaleringsplan zonder zijn betrokkenheid of instemming vastgesteld.
Klachtonderdeel 3
Onder verwijzing naar artikel 55 lid 1, sub b, van de Wzd klaagt klager erover niet structureel betrokken te zijn bij de besluitvorming rondom de inzet, wijziging en evaluatie van onvrijwillige zorg, terwijl hij als vertegenwoordiger bij dergelijke besluiten betrokken behoort te worden.
Het verweer
Reactie op klachtonderdeel 1: niet nakomen stappenplan Wzd
Het Wzd-stappenplan inzake de onvrijwillige ADL-zorg is sinds 17 juli 2024 actief en wordt conform de wet-telijke vereisten minimaal halfjaarlijks geëvalueerd binnen het MDO+, laatstelijk op 30 juni 2026. Daarbij wa-ren de vereiste disciplines, een onafhankelijk deskundige en doorgaans ook klager betrokken. Mondzorg maakt onderdeel uit van de ADL-zorg en valt daarmee binnen het bestaande stappenplan. Na eerdere po-gingen zonder sedatie en diagnostiek met oxazepam is, na overleg met klager en instemming van de specia-list ouderengeneeskunde op 17 augustus 2026 een behandeling onder sedatie uitgevoerd. Uit de verslagleg-ging blijkt dat zorgvuldig is gehandeld, overleg heeft plaatsgevonden met betrokkenen en de besluitvorming adequaat is vastgelegd. Van strijd met de uitgangspunten van de Wzd is geen sprake. Het klachtonderdeel dient daarom ongegrond te worden verklaard.
Reactie op klachtonderdeel 2: Klager is het niet eens met uittreksel signaleringsplan
Het verkorte signaleringsplan is een praktische weergave van het reeds bestaande signaleringsplan en uit-sluitend bedoeld ter ondersteuning van zorgmedewerkers in de dagelijkse zorgverlening. Het bevat geen in-houdelijke wijzigingen van bestaande zorgafspraken en vormt geen nieuw signaleringsplan. Om die reden was geen afzonderlijke instemming van klager vereist. Klager is op 15 juli 2026 geïnformeerd over het gebruik van het uittreksel en daarmee akkoord gegaan. De rapportagewijze sluit aan bij de geldende richtlijnen voor verslaglegging, waarbij alleen bijzonderheden en relevante observaties worden vastgelegd. Van een onjuiste of onzorgvuldige werkwijze is volgens de zorgaanbieder geen sprake. Dit klachtonderdeel dient daarom onge-grond te worden verklaard.
Reactie op klachtonderdeel 3: Klager wordt structureel niet betrokken bij besluitvorming over onvrijwillige zorg.
De zorgaanbieder wordt conform het Wzd-stappenplan structureel betrokken bij de evaluatie van het zorg-plan en de toepassing van onvrijwillige zorg. Klager en/of zijn dochter heeft gedurende de relevante periode deelgenomen aan (zeker 10) zowel reguliere MDO’s als MDO+-overleggen en er heeft daarnaast frequent contact plaatsgevonden met betrokken zorgprofessionals.
Gelet op de aanwezigheid van klager bij de genoemde overlegmomenten en de voortdurende com-municatie, is voldoende invulling gegeven aan de wettelijke verplichting tot betrokkenheid bij de besluit-vorming omtrent onvrijwillige zorg. Ook dit klachtonderdeel dient daarom ongegrond te worden verklaard.
Conclusie
Bij de toepassing en evaluatie van de onvrijwillige zorg is zorgvuldig is gehandeld. Klager is voldoende betrokken bij de besluitvorming en het verkorte signaleringsplan houdt geen inhoudelijke wijziging van het zorgbeleid inhoudt. De commissie wordt verzocht alle klachtonderdelen ongegrond te verklaren.
Overwegingen en conclusies
De commissie heeft het volgende overwogen.
Op basis van de haar thans ter beschikking staande stukken en hetgeen ter zitting is besproken, is de commissie van oordeel dat de klacht in hoofdzaak is gelegen in het niet toepassen jegens cliënte van mond-zorg in het kader van onvrijwillige zorg. Cliënte pleegt verzet bij mondzorg en daar houdt de interven-tie van de zorgbieder naar de mening van de dochter van cliënte op, zo heeft zij ter zitting desgevraagd toegelicht. Op haar komt dat over als een gebrek aan probleemeigenaarschap. Haar moeder wordt op deze wijze niet geholpen en ondervindt veel leed. Namens de zorgaanbieder wordt daarop aangegeven dat de zorgmedewerkers machteloos staan wanneer cliënte haar mond gesloten houdt. Wel wordt ondanks dat tweemaal daags mondzorg bij cliënte aangeboden en wordt mondzorg niet als onderschikt gezien, zoals door de dochter van cliënte wordt verondersteld. Klager geeft aan dat hij voor zijn partner onvrijwillige mondzorg verlangt, maar dat hij daarin niet wordt gehoord en dat in dat kader de boot door de zorgaanbieder wordt afgehouden. Zeker vanaf 8 juni 2026 is sprake van ernstig nadeel bij cliënte en is de situatie duidelijk veranderd, waardoor het zelfregulerend vermogen van vrijwillige (mond) zorgverlening niet meer kan volstaan. De tandarts heeft inmiddels meermaals aangegeven zonder dwang geen zorg aan het gebit van cliënte te kunnen verlenen. Dit terwijl vanwege het onvermogen tot gebitsreiniging – zo is door kla-ger en zijn dochter ter zitting meermaals benadrukt – voor cliënte sprake is van ernstig nadeel. Inmiddels zijn de nodige gebitselementen losgeraakt en tracht de zorgaanbieder weg te blijven van dit ernstig nadeel, zo luidt het standpunt van klager.
Op grond van vorenstaande verzoekt klager een maatregel op grond van artikel 1, derde lid, van de Wzd toe te passen. Op dit moment is er bij cliënte dus nog geen sprake van onvrijwillige zorg waar het betreft de mondzorg. Met andere woorden, er is dus nog geen Wzd-maatregel voor mondzorg. De klacht die in de kern ziet op de mondzorg, valt daarmee niet onder een van de in artikel 55, eerste lid, van de Wzd limitatief opge-somde beslissingen of verplichtingen waarover op grond van dat artikel bij de commissie kan worden ge-klaagd.
Nu de klacht van klager geen Wzd-klacht is, is de commissie niet bevoegd hierover te oordelen. De com-missie komt dan ook niet toe aan een inhoudelijke beoordeling van de klacht.
Het voorgaande laat onverlet dat de klachtonderdelen die handelen over de (mond)zorgverlening aan cliën-te binnen de reikwijdte vallen van de aangewezen zorgcommissies in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Ter zitting heeft klager aangegeven aldaar een klacht tegen de zorgaanbieder inzake de zorgverlening te hebben neergelegd.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart zich onbevoegd om over de klacht te oordelen.
Rechtsmiddel
Partijen kunnen, binnen zes weken na de dag waarop de commissie deze beslissing aan partijen heeft
medegedeeld (dat wil zeggen: binnen zes weken na de dag waarop partijen gemeld is dat zij deze beslissing kunnen downloaden van het netwerk van de KCOZ), een verzoekschrift indienen bij de rechter ter verkrijging van een beslissing over de klacht (zie artikel 56c Wet zorg en dwang).
Aldus beslist door de Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw drs. E.P.G. Ester, de heer mr. S. Stulp, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.M. Bouter – Bijsterveld, secretaris, op 2 oktober 2026.